Dermatomikoze

Dermatomikoze su bolesti kože, noktiju i vlasi uzrokovane gljivama. Danas je poznato oko 100.000 vrsta gljiva od kojih njih pedesetak može biti patogeno za čovjeka. Gljivične infekcije kože su jedne od najčešćih dermatoveneroloških bolesti i vrlo su čest razlog posjeta liječniku. S obzirom da je patogenost gljiva ovisna o imunološkom odgovoru pacijenta, gljive su česti uzročnik bolesti kod osoba sa smanjenim imunosnim odgovorom poput dijabetičara te osoba koje su na terapiji antibioticima, citostaticima ili boluju od nekog oblika imunodeficijencije.  

Također, određene skupine osoba su izloženije gljivičnoj infekciji od drugih, poput starijih osoba s prisutnim smetnjama cirkulacije u rukama i nogama te sportašima koji su izloženi jačem opterećenju donjih ekstremiteta. U rjeđim slučajevima, gljivične infekcije mogu uzrokovati teške infekcije u osoba sa smanjenom otpornošću organizma (osobe na kemoterapiji, HIV-infekcija/AIDS). Gljivične infekcije kože se prenose direktnim kontaktom s dlakom ili kožom zaražene životinje ili indirektno preko predmeta koji su bili u dodiru sa zaraženom životinjom, najčešće psom, mačkom, hrčkom ili kunićem, te domaćom stokom.

Etiopatogeneza

Najčešći uzročnici gljivičnih infekcija kože (dermatomikoza) čovjeka sljedeće su skupine gljiva: dermatofiti, kvasci, a nešto rjeđe i plijesni. Od navedenih skupina gljiva, dermatofiti su najčešći uzročnici. Imaju svojstvo razgradnje rožnatog sloja kože, noktiju i dlaka. Rasprostranjeni su posvuda, tako određene vrste gljiva žive u tlu (geofilne gljive),  parazitiraju na životinjama (zoofilne ili animalne gljive) ili samo na čovjeku (antropofilne gljive).

Klinička slika

Klinička slika gljivičnih infekcija kože ovisi o uzročniku, lokalizaciji promjena na koži, očuvanosti kože koja tvori čvrstu barijeru za prodor gljiva kao i imunološkom statusu nosioca. Kada govorimo o dermatofitima kao najčešćim uzročnicima gljivičnih infekcija, zoofilne gljive u usporedbi s ostalim vrstama uzrokuju jaču upalnu reakciju i težu kliničku sliku. Također su jedine povezane s razvojem komplikacija u smislu zaostajanja trajnog ožiljnog tkiva na mjestu prethodne infekcije. Dermatofiti patogeni za čovjeka se dijele u tri roda: Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton. Česte lokalizacije dermatomikoza su dijelovi kože gdje je pojačano trljanje kože o kožu (tzv. intertriginozne regije) poput pazušnih jama, područja ispod dojki, prostora između prstiju na stopalima, te područje pubične regije kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom. Osim kože, noktiju i vlasišta, mogu zahvatiti i sluznice raznih dijelova tijela, poput ustiju, te genitalne regije.

Dermatomikoza vlasišta (gljivična infekcija vlasišta)

Gljivična infekcija zahvaća područje vlasišta, a razlikujemo površinsku i duboku dermatomikozu vlasišta.

• Površinska dermatomikoza vlasišta - bolest mlađe životne dobi, najčešće školske djece u dobi od 6 do 10 godina. Uzročnici su najčešće zoofilni, Microsporum canis (izvor je obično zaražena mačka ili pas) ili dermatofiti iz roda Trichophyton (izvor je obično zaražena domaća stoka). Kod gljivične infekcije uzrokovane Microsporum canis klinički se u vlasištu vide žarišta veličine kovanice prekrivena sitnim ljuskama te nepravilno prelomljene vlasi u istoj visini, dok se kod gljivične infekcije uzrokovane Trichophytonom opažaju istovjetna žarišta s prisutnom neravnomjerno polomljenom kosom bez boje i sjaja.  
• Duboka dermatomikoza vlasišta – karakterizirana je jakom upalnom reakcijom u vlasištu u vidu pojave eritematozno granulomatoznih infiltrata s pustulacijom (crvena žarišta iznad razine kože s izraženom upalnom komponentom i gnojnom sekrecijom). Mogu biti prisutni i opći simptomi poput visoke tjelesne temperature i povećanih regionalnih limfnih čvorova (vratni limfni čvorovi te limfni čvorovi iza uški). Ovaj oblik je klinički najozbiljniji od svih gljivičnih infekcija kože, češće se javlja u djece i to kao posljedica infekcije s životinjskim sojevima nakon dodira s domaćim životinjama. U liječenju zahtijeva kombiniranu terapiju peroralnim (na usta) antimikoticima uz primjenu lokalnih antibiotskih i kortikosteroidnih pripravaka (u obliku masti i krema). Zbog izraženih kliničkih simptoma, ova se bolest često kasno prepoznaje te liječi kao neinfektivni upalni proces što rezultira širenjem promjena i zaostajanjem trajnih ožiljnih promjena u vlasištu.

Dermatomikoza kože (gljivična infekcija kože)

Gljivična infekcija kože može nastati na bilo kojem dijelu tijela na području neobrasle kože. Uzrokovana je  gljivama Microsporum canis ili dermatofitima iz roda Trichophyton (Tr. mentagrophytes, Tr. rubrum, Tr. violaceum, Tr. verrucosum, Tr. Scönleineii). Na neobrasloj koži obično se vide ovalna ili okrugla crvena žarišta uzdignutog ruba sa središnje prisutnim blijedilom i rubno prisutnim blažim ljuskanjem na kojemu mogu biti smješteni i mjehurići. Površina kruga se širi i može dosegnuti nekoliko centimetara u promjeru, a promjene može pratiti i umjeren svrbež.

Onihomikoza (gljivična infekcija noktiju)

Gljivična infekcija noktiju šaka i stopala karakterizirana je promjenom boje, oblika ili strukture nokta. Promjena boje se najčešće očituje u vidu pojave bjelkastih, žućkastih ili smećkastih mrlja na nokatnoj ploči koja postaje zadebljana te gubi svoj prirodni sjaj i djeluje mutno. Inficirani dijelovi se obično nalaze na prednjem rubu nokta, odakle se infekcija širi na stražnji dio nokta. Gljivične infekcije na noktima su češće lokalizirane na stopalima te je upravo ova lokalizacija ujedno i jedan od najčešćih razloga posjeta liječniku obiteljske medicine ili dermatovenerologu.  Dijagnostika i potvrda gljivične infekcije je u ovom slučaju nešto teža s obzirom da je izolacija samog uzročnika iz postrugotine distalnog dijela nokta (ruba nokta) teža nego kod uzimanja uzorka s kože ili vlasišta. Iz tog razloga često je potrebno u nekoliko navrata ponavljati uzimanje uzorka za mikološku obradu, obično nakon dva do tri mjeseca od prethodne mikološke obrade.

No, važno je naglasiti kako klinička slika gljivičnih infekcija noktiju može biti vrlo slična promjenama nokatne ploče koje nisu uzrokovane infekcijom već drugim čimbenicima poput dobi pacijenta ili djelovanjem vanjske traume. Tada se radi o onihodistrofiji ili oštećenju nokatne ploče. Naime, tijekom starenja dolazi do promjena u cirkulaciji što za posljedicu dovodi do promjena samog izgleda nokatne ploče, koja postaje zadebljana, žućkasto obojena, bez sjaja te sklona mrvljenju. Također, anatomski  i statički poremećaji stopala u smislu spuštenog stopala ili  halluxa valgusa (deformacije kod koje se palac na nozi zakrivi pod kutom prema drugom prstu) također dovode do deformacije nokatne ploče, i to najčešće palca stopala. Nadalje, bilo kakva mehanička trauma, u smislu nagnječenja nokta, učestalog nošenja uske obuće ili kontinuiranog bavljenja određenim sportskim aktivnostima (planinarenje, nogomet, trčanje, balet) dovode do razvoja istovjetnih promjena. U navedenim slučajevima se radi o kroničnom oštećenju nokatne ploče te nema opravdanosti za korištenjem antimikotičke terapije. Preporuča se koristiti kreme s visokim postotkom ureje (30-40%) koje se nanose na sam nokat, što dovodi do omekšavanja promijenjenog dijela nokatne ploče i poboljšanja samog izgleda nokta. Ovakvi pripravci su dostupni u obliku krema i flastera s aktivnom tvari (urejom). Također je važno izbjegavati eventualne traumatske čimbenike kako bi se spriječilo napredovanje promjena. Važno je kod navedenih promjena objasniti pacijentu uzrok te ga upozoriti da je oporavak nokatne ploče spor i u većini slučajeva nepotpun, te se izgled nokta rijetko vraća na prijašnje stanje.

Tinea pedis et manus (dermatomikoza stopala i šaka)

Tinea pedis et manus (dermatomikoza stopala i šaka) jest javljanje gljivične infekcije u obliku ljuštenja, pucanja, crvenila ili mjehurića, pračenih svrbežom i pečenjem, smještenih uglavnom između prstiju ruku i nogu. Bolest je relativno česta, iako je nešto češća u sportaša, te se ponekad naziva i "atletsko stopalo". Najčešći uzročnik je Trichophyton, a čovjek se zarazi korištenjem zajedničkih tuševa ili sportskih svlačionica. Infekciji pogoduju loše higijenske navike, nošenje neadekvatne obuće i pojačano znojenje. Kod ovog oblika gljivične infekcije dovoljna je terapija lokalnim antimikotičkim sredstvima (kreme, otopine). Bolest je sklona recidiviranju (ponovnom vračanju) pogotovo u osoba koje su sklone pojačanom znojenju.

Kandidoza (kandidijaza)

Od dermatomikoza uzrokovanih kvascima najznačajnija je kandidoza, dok su druge manje značajne i rjeđe. Kandidoza je mikoza izazvana kvascem iz roda Candida (najčešće Candida albicans). Candida albicans je normalni sastavni dio flore sluznica zdravog organizma. Ova gljivična infekcija osim kože i sluznica može uzrokovati i sustavnu infekciju, te je tada mnogo opasnija i u pravilu se javlja u imunokompromitiranih osoba. Klinička slika ovisi o stanju kože, zahvaćenom području i lokalizaciji promjena, te u svakom slučaju i o općem stanju bolesnika. Tako su npr. opsežnije promjene, a samim tim i teža klinička slika, javljaju kod dijabetičara, popratnih imunoloških bolesti, nakon dugotrajne primjene antibiotika ili citostatika.

• Kandidoza intertrigioznih područja - nastaje na područjima gdje dolazi do trenja kože o kožu (kao što su npr. pazušne jame, prepone, područja ispod dojki), a očituje se kao pojava crvenih žarišta s  rubnim ljuštenjem, pucanjem kože, pračenih osjećajem svrbeža.
• Genitalna kandidoza - jest upala vanjskog spolovila; kod žena se javlja crvenilo i pečenje u području vulve i vagine uz žućkastobjelkasti, mrvičasti iscjedak, dok se kod muškaraca javlja crvenilo i oštećenje površine glavića uz bjelkaste naslage, pečenje i svrbež. Genitalna sluznica je crvena, natečena i bolna, pa i mokrenje i spolni odnos mogu biti bolni. Razlozi ove česte genitalne gljivične infekcije su brojni, a uključuju prekomjernu uporabu antibiotika širokog spektra, prekomjernu higijenu spolnih organa uporabom alkalnih sapuna koji uništavaju normalnu floru i pH rodnice, trudnoću, korištenje neadekvatnog (sintetičkog i preuskog) rublja, korištenje neadekvatnih higijenskih uložaka te nereguliranu šećernu bolest.
• Candidosis oralis ili soor - pojava je bijelih membranoznih naslaga na sluznici usne šupljine i sluznici jezika koje se mogu širiti i na sluznicu tvrdog nepca, ždrijela ili jednjaka. Vrlo je rijetka i uglavnom se javlja u imunokompromitiranih bolesnika.
• Paronychia et onychia candidomycetica - očituje se upalom nokta i okolnog tkiva, koje crveno i otečeno te bolno na pritisak, a pritiskom na upaljeno područje moguće je čak istisnuti kap gnoja. Ovom stanju pogoduje često vlaženje ruku te se stoga češće viđa kod osoba koje se profesionalno bave čišćenjem, kuhanjem i sličnim poslovima. Paronihija može biti uzrokovana i bakterijskom infekcijom, no tada je obično praćena težom kliničkom slikom s intenzivnijim osjećajem boli i pulzacija u području zahvaćenog nokta. Za razliku od bakterijskih infekcija, paronihija uzrokovana Candidom obično uzrokuje kronične infekcije, koje se češće vraćaju, a razvijaju se polaganije i manje su bolne. Također se teže liječe čak i nakon duže terapije antimikoticima, u usporedbi s paronihijom uzrokovanom bakterijskom infekcijom koja se nakon provedene peroralne (na usta) antibiotske terapije uspješno u potpunosti izliječi i rijetko vraća.
• Novorođenačka kandidoza - lokalizirana je u pelenskoj regiji i karakterizirana oštro ograničenim crvenilom. Predisponirajući čimbenik za relativno čest razvoj ove infekcije je nošenje pelena uz dodatni iritativni učinak urna. Nastaje kao posljedica infekcije kože Candidom iz crijevnog sadržaja. Iako klinička slika može biti vrlo izražena, pračena vlaženjem i izrazitim crvenilom, ovaj oblik gljivične infekcije vrlo dobro i brzo reagira na primijenjenu lokalnu antimikotičku terapiju, koja se u težim slučajevima kombinira i s lokalnim kortikosteroidnim pripravcima (kreme i masti) kako bi se smanjio upalni proces.

Pityriasis versicolor

Pityriasis versicolor je uzrokovana kvasnicom Malassezia furfur. Najčešće se javlja u mlađoj životnoj dobi (20-30 godina) te u područjima s višom temperaturom i vlagom zraka. Ovaj oblik infekcije se najčešće javlja na području prsnog koša te u predjelu vrata. Nikada ne zahvaća vlasište, nokte ili sluznice. Bolest je sklona recidiviranju (ponovnom vraćanju), pogotovo kod osoba koje žive u toplim klimatskim uvjetima te osobama koje su sklone pojačanom znojenju. Klinička slika uključuje pojavu promjena u vidu crveno-smeđkastih ili žućkastih žarišta u ravnini kože, čija površina može biti glatka do lagana ljuskava. Sama boja promjena na koži može varirati od bjelkaste i žućkaste pa sve do smeđkaste boje. Subjektivno pacijent može osjećati tek blaži osjećaj svrbeža. Karakteristično za ovaj oblik infekcije je da nakon provedene terapije antimikoticima dolazi do zaostajanja slabije pigmentiranih svijetlih žarišta na mjestu prethodne infekcije, što često kod pacijenta izaziva strah i nelagodu. Zbog toga je važno pacijentu objasniti kako je to prolazno stanje koje će se nakon izlaganja sunčevoj svijetlosti vratiti na prijašnju pigmentaciju.

Dijagnoza

Temelj dijagnostike gljivičnih infekcija jest mikološka dijagnostika koja uključuje uzimanje uzorka s klinički promijenjene kože, sluznice, noktiju ili vlasišta te potvrdu micelijskih elemenata u nativnom mikroskopskom preparatu, te identifikacija vrste uzročnika u rezultatu kultivacije materijala na posebnim hranjivim podlogama nakon 7 do 14 dana.

Važno je napomenuti kako je prije uzimanja uzorka za mikološku obradu važno objasniti bolesniku da barem 5 dana prije provođenja mikološke pretrage ne primjenjuje nikakvu lokalnu terapiju (kreme, masti) kako bi se izbjegla mogućnost lažno negativnih rezultata. 

U dijagnostici saprofitija poput Pityriasis versicolor koristi se pretraga Woodovom svjetiljkom, pri čemu inficirana žarišta obasjana UV svjetlošću (valne duljine oko 360 nm) pokazuju žućkastu fluorescenciju.

Liječenje

Liječenje dermatomikoza (gljivičnih bolesti kože) ovisi o težini bolesti, kliničkoj slici, lokalizaciji promjena te imunološkom statusu nosioca. Provodi se uporabom antimikotika, tj. lijekova koji uništavaju ili sprječavaju rast gljiva, a na tržištu pronalazimo sustavne i lokalne antimikotike.

• Lokalni antimikotici dolaze u obliku krema, želea, masti, otopina, vaginalnih tableta i supozitorija, a njihova primjena ovisi o lokalizaciji promjene. Među najčešće lokalne antimikotike ubrajamo nistatin, ekonazol, ketokonazol, klotrimazol, mikonazol, flukonazol te određene kombinacije antimikotika s, primjerice, kortikosteroidima.Ovaj oblik terapije se koristi kod blažih kliničkih slika koji su lokalizirani na koži (npr. područja između prstiju na stopalima, područja ispod dojki, gljivične infekcije kože).
• Sustavni antimikotici su terbinafin, flukonazol, itrakonazol te rjeđe grizeofulvin. Ovi lijekovi kao nuspojavu mogu imati povišenje jetrenih enzima te povišenje kolesterola i triglicerida u krvi, stoga se prije uvođenja sustavne terapije rutinski određuju spomenute pretrage. Nadalje, grizeofulvin je kontraindiciran u trudnoći te kod jetrenih i bubrežnih bolesnika. Savjetuje se peroralne antimikotike uzimati neposredno iza obroka kao bi se izbjegle eventualne nuspojave od strane probavnog sustava (mučnina). Sustavna terapija se najčešće upotrebljava kod težih oblika dermatomikoza koji uključuju gljivičnu infekciju vlasišta te gljivičnu infekciju noktiju (onihomikozu) kao i proširenu gljivičnu infekciju na samoj koži (diseminirana mikoza) gdje primjena samo lokalne terapije neće postići zadovoljavajući terapijski učinak. Kod liječenja gljivičnih infekcija noktiju potrebno je naglasiti kako je važno provesti terapiju antimikoticima, s obzirom da progresijom bolesti dolazi do promjena strukture i oblika nokta, koja se počinje lomiti i odvajati od ležišta, s posljedičnim potpunim nepovratnim uništenjem nokatne ploče. Također,kod imunokompomitiranih bolesnika terapija peroralnim antimikoticima jest terapija izbora. Kod sustavne terapije antimikoticima bolesniku je važno objasniti da je gotovo uvijek potrebno dugotrajno liječenje. Pri tome samo trajanje terapije značajno varira ovisno o kliničkoj slici i lokalizaciji promjene; liječenje mikoze vlasišta prosječno traje 3 mjeseca, dok liječenje onihomikoze ovisno radi li se o noktima šaka ili stopala traje 3 do 6 mjeseci. Lijekove treba primjenjivati točno prema uputama liječnika.
• U terapiji gljivičnih oboljenja uzrokovanih kvasnicama (Candida albicans), ovisno o jačini kliničke slike i imunološkom statusu nosioca, najčešće se koriste lokalni antimikotici u obliku krema, vaginalnih tableta ili supozitorija (klotrimazol, mikonazol, flukonazol) te peroralni antimikotici (flukonazol, itrakonazol). Kod slučajeva genitalne kandidoze, preporuča se liječenje oba seksualna partnera.

• U liječenju Pityriasis versicolor najčešće se koristi lokalna antimikotička terapija. Oblici antimikotičkih preparata najčešće su u vidu otopina, sprejeva i šampona. Tijekom provođenja terapije važno je objasniti pacijentu da je prije nanošenja lokalnih antimikotičkih pripravaka važno energično trljanje promjena hrapavim ručnikom. Potrebno je naglasiti da je ponovna pojava ove infekcije česta te je u slučaju recidiva bolesti opravdano provođenje peroralne antimikotičke terapija (itrakonazol, flukonazol).

Preventivne mjere

Od općih mjera u terapiji gljivičnih infekcija važno je uklanjanje predisponirajućih čimbenika kao što su prekomjerno znojenje, izbjegavanje sintetičke, preuske odjeće i obuće, vlage i trljanja kože o kožu (intertriginozna područja kao što su pazuha i prepone), korištenje zajedničkih tuševa te sportskih svlačionica. U slučaju učestalih gljivičnih infekcija noktiju i okolnog tkiva kandidom (Paronychia et onychia candidomycetica) preporuča se prilikom uranjanja u vodu zaštititi ruke na način da se koriste gumene rukavice preko pamučnih.

U prevenciji Pityriasis versicolor, infekciji kvasnicom koja je sklona ponovnom vraćanju, važno je otkloniti predisponirajuće čimbenike poput prekomjernog znojenja i nošenja sintetičke odjeće. S obzirom na činjenicu da su zoofilne gljive čest uzrok gljivičnih infekcija u čovjeka (pogotovo u dječjoj dobi) te su karakterizirane težom kliničkom slikom s većom mogučnošću komplikacija, važno je nakon svakog duljeg kontakta  sa životinjama temeljito oprati ruke.

Prevencija genitalne kandidoze uključuje izbjegavanje prekomjerne higijene spolnih organa uporabom alkalnih sapuna koji uništavaju normalnu floru rodnice (Lactobacillus vaginalis) kao prirodnu obrambenu barijeru u rodnici, nošenje neadekvatnog (sintetičkog i preuskog) rublja, korištenje neadekvatnih higijenskih uloška kao i prekomjernu uporabu antibiotika.

U prevenciji gljivičnih infekcija noktiju, važno je spriječiti prodiranje samih uzročnika na noktima, pravilnom higijenom dlanova i stopala, izbjegavanjem mogućih ozljeda kožice uz nokat kao i pravilnim turpijanjem nokta (nokti na rukama se turpijaju ovalno, a nokti na stopalima ravno, uvijek od ruba prema sredini). Također, u slučaju pojave promjena na noktima ne treba odgađati posjet liječniku s obzirom da neliječenje gljivične infekcije dovode do nepovratnog uništenja nokatne ploče. Ukoliko se radi o promjenama nokta nevezanim za gljivičnu infekciju (onihodistrofiji - oštećenju nokatne ploče) potrebno je obratiti pažnju na skrivenu osnovnu bolest kao potencijalan uzrok promjena poput dijabetesa ili poremećaja cirkulacije.