Hipohondrijski poremećaj

Hipohondrijski poremećaj je stanje kod kojeg je prisutna stalna zaokupljenost mogućnošću da je prisutan jedan ili više ozbiljnih i progredirajućih tjelesih poremećaja. Izražena je preokupacija strahom od bolesti, tj. strahom od dobivanja bolesti ili vjerovanjem da je prisutna ozbiljna bolest.

Strah ili vjerovanje nastaje kada osoba krivo interpretira tjelesne znakove ili funkcije, ili kada normalne i obične osjećaje bolesnici često tumače kao nenormalne i psihički opterećujuće, a pozornost je obično usmjerena na jedan ili dva organa ili sustava u tijelu.

Termin "hipohondrium" označava stari medicinski izraz (termin) koji označava zajedničku abdominalnu komponentu mnogih bolesnika s tom bolešću. Hipohondrijski poremećaj je rezultat bolesnikovih nerealnih ili krivih interpretacija somatskih znakova ili senzacija ilistanje kod kojeg se ne mogu pronaći medicinski uzroci određenih somatskih znakova ili senzacija. Bolesnikova zaokupljenost rezultira zamjetnim distresom i oštećuje sposobnost funkcioniranja u interpersonalnim, socijalnim i okupacinim ulogama.

Epidemiologija hipohondrijskog poremećaja

Jedna recentna studija pokazuje prevalenciju hipohondrijaze u šestomjesečnom periodu od 4 do 6% u općoj medicinskoj kliničkoj populaciji, ali ona može biti i viša od 15%. Muškarci i žene su jednako zahvaćeni. Bolest može započeti u svakoj dobnoj skupini, a najučestalija je u dobi od 20-te do 30-te godine. Socijalni i maritalni status ne utječu na pojavnost bolesti. Hipohondrijski poremećaj se javlja u oko 3% studenata medicine, međutim, najčešće u prve dvije godine i, generalno, prolazna je.

Etiologija hipohondrijskog poremećaja

Iz dijagnostičkih kriterija u DSM-IV-TR proizlazi da simptomi reflektiraju krivu interpretaciju tjelesnih simptoma. Postoje nekoliko teorija koje pokušavaju objasniti etiologiju hipohondrijskog poremećaja.

Bolesnik koji boluje od hipohondrijskog poremećaja "pojačava" ili "uvećava" tjelesne senzacije. Takve osobe imaju nizak prag podražaja ili smanjenu toleranciju fizičke neugodnosti. Npr. što osoba normalno doživljava kao abdominalni pritisak, osoba s hipohondrijskim poremećajem doživljava kao abdominalnu bol.

Hipohondrijski poremećaj je shvaćen kao poremećaj u naučenom socijalnom modelu prema kojem bi bolesnik preuzimao ulogu bolesnika. Pretpostavlja se da bi tako, preuzimajući ulogu bolesnika, bolesnik izbjegao za njega neugodne obveze i preokupacije, i "bježao" iz nepovoljnih ili zahtjevnih situacija. Prema ovoj teoriji pretpostavlja se da je hipohondrijski poremećaj dio drugih mentalnih poremećaja ili oboljenja, najčešće anksioznog poremećaja ili depresije.

Pretpostavlja se da u oko 80% bolesnika s hipohondrijskim poremećajem koegzistira depresivni ili anksiozni poremećaj. Stoga se pretpostavlja da bolesnici koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za hipohondrijski poremećaj predstavljaju somatski podtip tih dvaju poremećaja.

Psihodinamska teorija hipohondrije pretpostavlja da su hostilni i agresivni porivi prema drugima (putem potiskivanja i premješanja) transformirani u tjelesne simptome. Također, hipohondrijski poremećaj se može promatrati i kao odbrana od osjećaja krivnje, ili može biti ekspresija sniženog samopoštovanja, tako se somatska patnja može i doživljavati kao željeno samokažnjavanje za prošla loša djelovanja (prava ili imaginarna).

Dijagnoza hipohondrijskog poremećaja

Prema DSM-IV-TR kriterijima hipohondrija podrazumjeva bolesnikovu preokupaciju s krivim vjerovanjima ili lažnim uvjerenjima da ima ozbiljnu i tešku bolest, koja se zasniva na krivim interpretacijama fizičkih ili znakova ili senzacija. Takva uvjerenje moraju trajati barem 6 mjeseci, te uključuju odsutnost neuroloških ili medicinskih poremećaja. Također, ti kriteriji pretpostavljaju da lažna uvjerenja nemaju intenzitet deluzija i nisu vezana samo za opisivanje brige o tjelesnom izgledu. Simptomi hipohondrije moraju biti dovoljno jakog intenziteta da izazovu emocionalni distres ili oštećenje socijalnog funkcioniranja bolesnika u važnim životnim djelovima, a zaokupljenost se ne može bolje objasniti generealiziranim anksioznim poremećajem, opsesivno kompulzivnim poremećajem, paničnim poremećajem, velikom depresivnom epizodom, anksioznim poremećajem zbog separacije ili drugim somatoformnim poremećajem. Također, kliničari moraju naznačiti prezentaciju slabog uvida ako osoba većinu vremena trajanja sadašnje epizode ne prepoznaje da je briga oko uvjerenja o ozbiljnoj bolesti pretjerana ili bezrazložna.

Prema ICD-10 kriterijima za konačnu dijagnozu hipohondrijskog poremećaja potrebno je i stalno uvjerenje u postojanje najmanje jedne ozbiljne tjelesne bolesti koja se krije iza jednog ili više prisutnih simptoma, čak i nakon što se opetovanim ispitivanjima i pretragama nisu pronašla odgovarajuća tjelesna objašnjenja, ili trajna zaokupljenost pretpostavljenim deformitetom ili izobličajem; i stalno odbijanje savjeta i razumjevanja više raznih liječnika da ne postoji tjelesna bolest ili abnormalitet koji se krije iza tih simptoma.

Klinička slika hipohondrijskog poremećaja

Bolesnik s hipohondrijom vjeruje da ima ozbiljnu bolest koja još nije otkrivena, tj. dijagnosticirana. Također, može vjerovati da ima običnu bolest koja se s vremenom može transformirati u drugu bolest. Takvo uvjerenje perzistira bez obzira na negativne laboratorijske nalaze i bez obzira na uvjerenja liječnika o odsutnosti bolesti. Također, takvo uvjerenje ne dosiže nivo sumanutosti. Hipohondrijski poremećaj često prate anksiozni i depresivni simptomi, ili koegzistira s anksioznim ili depresivnim poremećajem. DSM-IV-TR pretpostavlja da simptomi perzistiraju barem 6 mjeseci, a prolazna hipohondrijska stanja mogu egzistirati nakon intenzivnijeg stresa ili smrti ili ozbiljne bolesti bolesniku bliske ili značajne osobe. Stanje koje traje manje od 6 mjeseci može se dijagnosticirati kao somatiformni poremećaj koji nije drugdje svrstan. Prolazna hipohondrijska stanja vezana za vanjski stres obično prolaze kada taj vanjski stres prođe ali isto tako mogu preći u kronični tijek ako su potencirana osobama iz bolesnikove okoline ili socijalnim sistemom ili zdravstvenim djelatnicima.

Diferencijalna dijagnoza hipohondrijskog poremećaja

Hipohondrijski poremećaj treba razlikovati od nepsihijatrijskih medicinskih poremećaja, posebno od poremećaja čije simptome nije jednostavno dijagnosticirati, uključujući AIDS, endokrinopatije, mijasteniju gravis, multiplu sklerozu, sistemski lupus eritematodes i okultni neoplastični poremećaj.

Hipohondrijski poremećaj treba razlikovati i od somatizacijskog poremećaja. Kod hipohondrijskog poremećaja izražen je strah od bolesti, dok je kod somatizacijskog poremećaja naglašen niz simptoma. Bolesnik s hipohondrijskim poremećajem ima izraženo manje simptoma od bolesnika sa somatizacijskim poremećajem. Somatizacijski poremećaj javlja se prije 30-te godine, dok hipohondrijski poremećaj ima manje izražene specifične godine kada poremećaj počinje. Bolesnici sa somatizacijskim poremećajem su češće žene, dok je hipohondrijski poremećaj jednako rasprostranjen između žena i muškaraca.

Hipohondrijski poremećaj treba razlikovati i od ostalih somatoformnih poremećaja. Konverzivni poremećaj je obično akutni i općenito prolazni poremećaj koji uključuje jedan simptom češće nego bolest. Prisutnost ili odsutnost "la belle indifference" je često razgraničavajući čimbenik između tih poremećaja. Bolni poremećaj je često kroničan kao i hipohondrijski, ali je ograničen na prisutnost osjećaja boli. Bolesnik s tjelesnim dismorfnim poremećajem želi da izgleda normalno, ali vjeruje da drugi zamjećuju da nije, dok bolesnik sa hipohondrijom naglašava bolest.

Hipohondrijski poremećaj je također prisutan kod bolesnika s depresivnim i anksioznim poremećajem. Ako bolesnik zadovoljava dijagnostičke kriterije za oba poremećaja, hipohondrijski poremećaj i drugi veliki mentalni poremećaj, kao što je depresivni poremećaj ili generalizirani anksiozni poremećaj, treba postaviti obje dijagnoze. Hipohondrijski poremećaj treba razlikovati i od paničnog poremećaja. Pažljivim ispitivanjem kod bolesnika s paničnim poremećajem, čak i kada izražava strah od bolesti (npr. srčane) može se jasno razotkriti simptomatologija paničnog poremećaja.

Sumanuta hipohondrijska uvjerenja prisutna su kod shizofrenije i ostalih psihotičnih poremećaja, a trebaju se razlikovati od hipohondrijskog poremećaja po sumanutoj razini hipohondrijskih simptoma i prema ostalim psihotičnim simptomima. Hipohondrijski simptomi kod shizofrenih bolesnika često su bizarni, idiosinkratični i nesukladni s bolesnikovim kulturološkim okruženjem.

Hipohondrijski poremećaj treba razlikovati od umišljenog i simulirajućeg poremećaja

Tijek i prognoza

Tijek hipohondrijskog poremećaja je obično epizodičan i često epizode traju mjesecima ili godinama i odvojene su približno istim periodima kada simptomi nisu naglašeni. Obično postoji veza između egzacerbacije hipohondrijskih simptoma i psihosocijalnih stresora. Neke studije pokazuju da se 1/3 do 1/2 svih bolesnika s hipohondrijskim poremećajem znakovito oporave. Dobra prognoza vezana je uz visoki socioekonomski status, s anksioznošću ili depresijom koja dobro reagira na liječenje, nagli nastanak simptoma, odsutnost poremećaja osobosti i odsutnost ostalih, nepsihijatrijskih poremećaja. Mnogo djece s hipohondrijskim poremećajem oporavi se tijekom adolescencije ili rane odrasle dobi.

Liječenje hipohondrijskog poremećaja

Mnogi bolesnici s hipohondrijskim poremećajem rezistentni su na psihijatrijski tretman, ali neki prihvaćaju liječenje ako je u medicinskom setingu i ako je tretman usmjeren na redukciju stresora ili edukaciju kako se nositi s kroničnom bolešću. Preporuča se grupna psihoterapija od koje bolesnik često ima koristi, jer tijekom grupne psihoterapije poboljšava se socijalna podrška i poboljšavaju se socijalne interakcije, te reducira anksioznost. Također i ostale psihoterapije, individualna psihoterapija, bihevioralna terapija, kognitivna psihoterapija i hipnoza, mogu biti korisne.

Često, redovite pretrage uvjeravaju bolesnika da nije napušten i da njegov liječnik brine o njemu, te da ga ozbiljno shvaća. Invazivne pretrage i terapijski zahvati mogu se indicirati samo kada postoje objektivne indikacije za njih.

Farmakoterapija je preporučljiva samo onda kada postoji kod bolesnika poremećaj koji reagira na farmakoterapiju, kao npr. anksiozni poremećaj ili veliki depresivni poremećaj. Kada je hipohondrijski poremećaj sekundarni, tada primarni poremećaj mora biti prvenstveno liječen. Kada je hipohondrijski poremećaj prolazan i reaktivan, terapeut mora pomoći bolesniku da se nosi sa stresnom situacijom bez aktiviranja bolesnog ponašanja i bez uporabe bolesne uloge kao izlaz iz vlastitih problema.

"

Prikaz slučaja

Studentica N.N., 23 godine, neudata, bez djece, živi s roditeljima i 3 godine mlađim bratom. Prvi put se javlja psihijatru prije tri godine, a upućena je od liječnika opće medicine. Tada se žalila na anksioznost i smetnje vezane uz učenje, te stalnu preokupaciju bolovima u abdominalnoj regiji koji je povezala s problemima na fakultetu i ponavljanjem godine. Tada se iz razgovora s N.N. doznalo da slične smetnje traju s kraćim ili dužim periodima od 14.-15. godine, međutim nikada do tada nije bila upućena psihijatru. Sjeća se kako je tada bila zaljubljena u jednog vršnjaka i kako joj on nije uzvraćao pažnju. Bila je tužna i razočarana, povremeno bi ležala u krevetu i na upit roditelja o njenom stanju odgovarala da je boli trbuh. Bez većih teškoća završila je srednju školu i upisala fakultet. Tijekom tog perioda imala je jednu dužu i nekoliko kraćih emocionalnih veza. Na prvoj godini fakulteta žalila se na preopterećenost stalnim učenjem i uz teškoće je upisala drugu godinu koju nije uspjela položiti. U tom periodu se povremeno, a kasnije sve češće počela žaliti na bolove u abdomenu, te se nakon 2 mjeseca smetnji u obliku nadutosti, žarenja i povremene opstipacije javila obiteljskom liječniku. Tada učinjene osnovne laboratorijske pretrage nisu odstupale od normalnih vrijednosti. Međutim, bolesnica se i dalje žalila na bolove u abdomenu te je upućena na gastroskopiju, koju je u početku odbijala, a nakon nagovaranja od strane obitelji ipak pristaje učiniti pregled. Prije toga je bila ustrašena, pričala je prijateljici kako misli da ima "strašnu bolest, možda karcinom želuca i da se jako plaši". Nakon što je nalaz gastroskopije bio negativan, malo se umirila, ali je počela sumnjati da je ipak bolesna i da je bolest prisutna, ali neotkrivena. Javila se tada ginekologu i požalila se na iste smetnje i pritisak u donjem djelu abdomena. Nakon što rezultati pretraga (pregled, PAPA test, UZV) nisu ukazivali na specifični poremećaj, bolesnica odlazi kod privatnog gastroenterologa koji ponavlja gastroskopiju. Nalazi su ponovno bili uredni. U tome periodu je bolesnica i počela zakazivati u učenju, a kod kuće je povremeno bila u lošim odnosima s roditeljima. Tadašnju vezu je prekinula nakon dugih svađa, a ispite na fakultetu nije polagala. Ponovno se javila obiteljskom liječniku koji je upućuje psihijatru. U početku odbija pregled psihijatra, ali budući da se sve anksioznije osjećala, odlazi na pregled. Nakon pregleda, preporučeni su anksiolitici, osjećala se malo bolje. Međutim, nakon mjesec dana ponovno se javljaju bolovi, te se ponovno javlja obiteljskom liječniku koji joj ukazuje da su svi nalazi uredni te je ponovno upućuje psihijatru. Nakon ponovnog pregleda, psihijatar je naručuje na kontrolu za 7 dana i bolesnica dolazi. Navodi da nema nekih promjena, ali se osjeća malo bolje kada "može s nekim popričati o svom stanju". Žalila se da je nitko ne shvaća ozbiljno i da je svi zanemaruju. Tada se požalila i da nikako ne uspijeva uspostviti emocionalnu vezu koja bi je zadovoljavala. Psihijatar joj nakon 3-4 pregleda preporuča grupnu psihoterapiju koju u početku odbija, ali nakon dodatnih razgovora pristaje. Sada se liječni grupnom psihoterapijom već 2 godine. Tijekom seansi dolaze na vidjelo i njeni prijašnji obrasci ponašanja, bolesnica navodi kako je i kao mala ponekad "bila bolesna" i kako ju je "bolio trbuh". Tada bi je majka njegovala, pazila i više pažnje posvećivala. Sjeća se kako je u osnovnoj školi nekoliko puta bila nespremna za pismeni ispit, te je ostala kod kuće, pravdajući svoj izostanak bolovima u trbuhu. Nakon nekoliko izostanaka sa seansa grupne psihoterapije i grupa je suočava s njenim ponašanjem na seansama. Kad god se počne pričati o "vrućim temama" ona se ne pojavi na seansi.

"