Kalcitriol u prevenciji i liječenju sekundarnog hiperparatireoidizma

Poremećaj mineralnog metabolizma javlja se u mnogih bolesnika već u ranim stadijima kronične bubrežne bolesti (glomerularna filtracija < 60 ml/min). Posljedica nije samo koštana bolest, poznata pod zajedničkim imenom renalna osteodistrofija nego i patološke kalcifikacije i nažalost povećan pobol (morbiditet) i smrtnost (mortalitet) bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. U zadnjih desetak godina učinjen je značaj napredak u liječenju dijaliznih bolesnika, npr. uspješno se liječi anemija ( možda i najveći napredak u povijesti nefrologije u zadnjih tridesetak godina). Nažalost prevencija i liječenje poremećaja mineralnog metabolizma, a najčešće se radi o sekundarnom hiperparatireoidizmu (povećanoj sintezi i sekreciji parathormona) još uvijek nije zadovoljavajuće.

Nove spoznaje o posljedicama poremećaja mineralnog metabolizma dovele su do nove definicije koja se ne odnosno samo na koštanu bolest nego na sve posljedice poremećenog mineralnog metabolizma. Zbog toga se pod pojmom CKD-MBD ( engl. chronic kidney disease-mineral and bone disorders, tj. kronična bubrežna bolest- poremećaj minerala i kosti), podrazumijeva sustavni poremećaj metabolizma minerala i kosti koji se manifestira poremećajem prometa kalcija, fosfora, parathormona i vitamina D, koštanom bolesti te patološkim kalcifikacijama krvnih žila i mekih tkiva.

Uzrok sekundarnog hiperparatireoidizma je zadržavanje fosfora, smanjena sinteza kalcitriola, aktivnog metabolita vitamina D koji se sintetizira u bubregu, te hipokalcijemija. Do značajnijeg smanjenja sinteze kalcitriola dolazi kada se bubrežna funkcija smanji za 50%. Uzrok je s jedne strane smanjenje sinteza u bubrezima, a s druge strane nedovoljan unos vitamina D hranom ili što je još važnije nedovoljno izlaganje suncu. Adekvatno izlaganje sunce je glavni izvor vitamina D3 (kolekalciferol) koji se sintetizira pod djelovanjem ultraljubičastih zraka u koži, u jetri se pretvara u 25-dihidroksikalciferol a iz kojeg se u bubrezima pretvara u kalcitriol. Danas je poznato da je kalcitriol hormon koji ima značajnu ulogu u mineralnom metabolizmu ali i u funkciji mnogih stanica u našem organizmu, pa je tako nedostatak vitamina D u našem organizmu povezano s mnogim bolestima: imunološkim, hematološkim, kardiovaskularnim, onkološkim itd..

Godinama je aktivni metabolit vitamina D, kalcitriol (Rocaltrol) bio najvažniji lijek u prevenciji i liječenju sekundarnog hiperparatireoidizma. Kao i u mnogim drugim bolestima važno je spriječiti i na vrijeme početi liječiti bolest. Kako je neosporno dokazano da značajnije smanjenje koncentracija kalcitriola se viđa u bolesnika s 50% smanjenjem bubrežne funkcije, tj. glomerularna filtracija manja od 60-70 ml/min, liječenje kalcitriolom poželjno je početi već u tom stadiju. U novijoj stručnoj literaturi postoje i preporuke kako se u toj fazi bubrežnog zatajenja liječenje može početi i s metabolitima vitamina D, tj. vitaminom D2 - ergokalciferolom ili vitaminom D3 - kolekalciferolom (Plivit D3). Još uvijek nema dovoljno dokazana o učinkovitosti primljeni metabolita vitamina D u prevenciji sekundarnog hiperparatireoidizma. Prije početka liječenja metabolitima vitamina D neophodno je odrediti koncentraciju vitamina D. Metoda određivanja koncentracije vitamina D nije raširena (u Hrvatskoj u svega nekoliko velikih bolnica), nije standardizirana, pa su moguće značajne pogreške. Zbog toga je danas još uvijek zlatni standard u prevenciji i liječenju sekundarnog hiperparatireoidizma, aktivni metabolit vitamina D, kalcitriol, tj. Rocaltrol.

Prije početka liječenja kalcitriolom neophodno je odrediti koncentraciju paratireoidnog hormona, kalcija i fosfora. Kontraindikacija za početak terapije kalcitriolom je: hiperkalcijemija (Ca > 2.6 mmol/l) i hiperfosfatemija ( P > 1.8 mmol/l) te niska razina PTH (PTH < 70 pg/ml, odnosno 7.7 pmol/L).

U bolesnika u preterminalnoj fazi bubrežnog zatajenja, tj. u kojih je bubrežna funkcija smanjena za 50% najčešće se počinje liječenje dnevnom dozom kalcitriola od 0.25 g ili 0.5 g . U početku je poželjno svakih desetak dana, a kasnije svakih tridesetak dana kontrolirati koncentraciju kalcija i fosfora. U ovih bolesnika razinu parathormona poželjno je odrediti svakih šest mjeseci. Hiperkalcijemija i hiperfosfatemija su moguće nuspojave. Prema nekim ispitivanjima uzimanje lijeka u večernjim satima može smanjiti pojavu hiperkalcijemije. U slučaju hiperkalcijemije prekidom terapije ista se brzo ispravlja. Nakon toga može se ako je potrebno nastaviti s terapijom u manjoj dozi ili se lijek može uzimati svaki drugi dan.

U većine bolesnika na dijalizi, bilo hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi potrebno je liječenje kalcitriolom. Prije početka liječenja neophodno je odrediti koncentraciju paratireoidnog hormona. Inače u bolesnika na dijalizi poželjno je odrediti koncentraciju paratireoidnog hormona tri puta godišnje. Liječnik će inače prema potrebi preporučiti i češću kontrolu.

Ako je koncentracija paratireoidnog hormona dva do pet puta iznad referente vrijednosti (iznad "normale") liječenje se provodi svakodnevnim malim dozama, tj. 0.25 mg ili 0.5 mg dnevno. Moguća hiperkalcijemija može se ponekad izbjeći uzimanjem lijeka u večernjim satima i primljenom vezača fosfora koji ne sadrži kalcij (npr. sevelamer hidroklorid, Renagel). U slučaju hiperkalcijemije prekidom terapije dolazi do brzog ispravka te se liječenje može nastaviti manjim dozama ili se lijek može uzimati svaki drugi dan.

U bolesnika u kojih je koncentracija paratireoidnog hormona pet i više puta iznad referente vrijednosti (npr. 300 pg/ml ili 33 pmol/l) , može se pokušati terapija većim, pulsnim dozama kalcitriola, tj. dva ili tri puta tjedno po 2-3 mg kalcitriola ( tj. 4-6 tbl a 0.5 g ili 8-10 tbl a 0.25 g). Poželjno je lijek uzeti u večernjim satima, te češća, tj. tjedna kontrola kalcija i fosfora. Nakon 2-3 mjeseca terapije neophodna je kontrola koncentracije parathormona.

Kalcitriol, lijek koji se dugo rabi u prevenciji i liječenju sekundarnog hiperparatireoidizma, dokazano je učinkovit u mnogih bolesnika. To su potvrdile mnogobrojne studije tijekom dugog niza godina. Uz češće kontrole moguće je smanjiti nuspojave (najčešće hiperkalcijemiju). Neophodno je konzultirati se sa liječnicima, koji će i ordinirati kada i kako početi liječenje kalcitriolom te kako često provoditi biokemijske kontrole.

Na kraju treba imati na umu kako je liječenje kalcitrilom korisno za ispravak poremećaja mineralnog metabolizma, ali da kalcitriol kao i ostali metaboliti vitamina D ima povoljno djelovanje i na mnoga druga zbivanja u našem organizmu.