Poremećaji ličnosti

Poremećaj ličnosti je dugotrajni model unutrašnjeg doživljavanja i ponašanja koji izrazito odstupa od očekivanog s obzirom na kulturalnu pripadnost osobe, pervazivan je i nefleksibilan, ima početak u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, stabilan je tijekom vremena, te dovodi do smetnji ili oštećenja.

Stari Grci opisivali su varijacije tipa ličnosti podjelom na sangvinike, kolerike, melankolike i flegmatike. Emil Kraepelin je u 19. stoljeću povezao depresivni tip ličnosti sa melankoličnim, a hipomaničnu ličnost sa sangviničkim temperamentom. Dok je James Cowles Prichard uveo termin moral insanity i opisao osobe koje krše socijalne norme ponašanja. Sigmund Freud je prikazao različite varijante ličnosti povezujući ih sa stadijima psihoseksualnog razvoja. Karl Jaspers je 1910. godine prvi istaknuo razliku između antisocijalnog poremećaja ličnosti i psihoze.

Epidemiologija poremećaja ličnosti

Prevalencija poremećaja ličnosti u općoj populaciji iznosi od 10 do 13%. Prevalencije pojedinih tipova poremećaja ličnosti u općoj populaciji iznose:

• paranoidni poremećaj ličnosti 0,5-2,5%
• shizotipni 3%
• antisocijalni 3% kod muškaraca i 1% kod žena
• granični poremećaj 2%
• histrionični poremećaj ličnosti 2-3%
• narcistični poremećaj ličnosti 2-16%
• izbjegavajući poremećaj ličnosti 0,5-1%
• opsesivno-kompulzivni poremećaj ličnosti 1%

Pri prosuđivanju funkcioniranja neke osobe treba uzeti u obzir etničko, kulturološko i socijalno podrijetlo. Poremećaj ličnosti ne treba miješati s problemima koji prate akulturaciju nakon imigracije ili s izražavanjem navika, običaja ili vjerskih, odnosno političkih stavova karakterističnih za kulturu iz koje potječe ta osoba. Posebice pri prosudbi osobe iz druge sredine korisno je prikupiti dodatne informacije iz izvora čije je kulturološko podrijetlo blisko toj osobi.

Da bi se dijagnosticirao poremećaj ličnosti kod osobe mlađe od 18 godina, obilježja moraju postojati najmanje jednu godinu. Jedina iznimka je antisocijalni poremećaj ličnosti, koji se ne može dijagnosticirati kod osoba mlađih od 18 godina. Iako je, prema definiciji, početak poremećaja ličnosti najkasnije u ranoj odrasloj dobi, osoba ne mora privući pažnju liječnika do relativno kasne dobi.

Poremećaj ličnosti može egzacerbirati nakon gubitka značajne osobe za pružanje podrške ili prethodno stabilne socijalne situacije. No, razvoj promjena ličnosti u srednjoj odrasloj dobi, ili kasnije u životu, opravdava prosudbu radi ispitivanja mogućeg postojanja promjene ličnosti zbog općeg zdravstvenog stanja ili neprepoznatog poremećaja vezanog uz psihoaktivne tvari. Neki poremećaji ličnosti, npr. antisocijalni poremećaj ličnosti dijagnosticiraju se češće kod muškaraca, a neki drugi npr. granični, histrionični, češće kod žena.

Etiologija poremećaja ličnosti

Prema psihodinamskom učenju poremećaji ličnosti se razvijaju zbog poremećaja psihoseksualnog razvoja i fiksacija na određene razvojne stadije. Fiksacija na oralni stadij imala bi kao posljedicu razvoj zahtjevne i ovisne osobe. Fiksacija na analnom stadiju dovela bi do opsesivnih, rigidnih i ravnodušnih osoba, među kojima su opsesivno-kompulzivne osobe. Fiksacija na falusni stadij dovela bi do histrionskog poremećaja osobnosti.

Nasljedni čimbenik ima određenu ulogu u razvoju poremećaja, pogotovo antisocijalnog i graničnog poremećaja ličnosti.

Neurobiološke hipoteze - shizotipni poremećaj ima nisku razinu monoaminooksidaze u trombocitima i poremećaj nesmetanog praćenja pokretima očiju. EEG promjene kod antisocijalnog i graničnog poremećaja podupiru tezu o suptilnim lezijama mozga.

Razvojne sociološke koncepcije stavljaju u prvi plan odnos dijete - roditelj - sredina, psihičke traume u djetinjstvu, gubitak ili rastavu roditelja, neadekvatan odnos roditelja, mentalne probleme kod roditelja, te alkoholizam u obitelji i nasilje.

Dijagnoza poremećaja ličnosti

Crte ličnosti su dugotrajan model percepcije, odnosa i razmišljanja o okolini i samom sebi koji se manifestira u širokom rasponu socijalnih i osobnih situacija. Samo kad su te crte nefleksibilne, neprilagođene i uzrokuju značajno funkcionalno oštećenje i subjektivne smetnje, riječ je o poremećaju ličnosti.

Bitno je obilježje poremećaja ličnosti dugotrajni model unutarnjeg doživljavanja i ponašanja koji izrazito odstupa od očekivanog s obzirom na kulturološku pripadnost osobe, a ispoljava se na najmanje dva od slijedećih područja: kognitivnom, emotivnom, interpersonalnom funkcioniranju ili kontroli poriva.

Dugotrajni model je nefleksibilan i pervazivan u širokom rasponu osobnih i socijalnih situacija, te dovodi do klinički značajnog oštećenja socijalnog, radnog ili drugih važnih područja funkcioniranja. Model je stabilan i dugog trajanja, a početak se može pratiti unatrag do adolescencije ili rane odrasle dobi. Model nije bolje opisan kao ispoljavanje ili posljedica drugog duševnog poremećaja i ne nastaje zbog izravnih fizioloških učinaka neke psihoaktivne tvari.

Dijagnoza poremećaj ličnosti zahtijeva prosudbu dugotrajnog modela funkcioniranja, a osobite crte ličnosti moraju se ispoljiti do rane odrasle dobi. Crte ličnosti kojima se definiraju ovi poremećaji moraju se također razlučiti od karakteristika koje se javljaju kao odgovor na specifične stresore u nekim situacijama ili prolaznim duševnim stanjima. Liječnik treba procijeniti stabilnost crta ličnosti tijekom vremena i u različitim situacijama. Iako je katkad dovoljan jedan razgovor da se postavi dijagnoza, često je potrebno obaviti više od jednog razgovora i to tijekom duljeg razdoblja. Procjenu može činit složenom i činjenica da karakteristike koje definiraju poremećaj ličnosti osoba ne mora smatrati problematičnima. Dodatni podaci iz drugih izvora mogu pomoći u rješavanju ove poteškoće.

Klasifikacija i klinička slika poremećaja ličnosti

Paranoidni poremećaj ličnosti

Paranoidni poremećaj ličnosti karakterizira pervazivno nepovjerenje i sumnjičavost prema drugim osobama, tako da se njihovi motivi tumače kao zlonamjerni, počinje do rane odrasle dobi i očituje se u raznim situacijama.

Osobe s ovim poremećajem pretpostavljaju bez dovoljne utemeljenosti da će ih drugi ljudi iskoristiti, prevariti ili im naškoditi. Sumnjaju, na temelju malo ili nimalo dokaza, da drugi ljudi kuju protiv njih zavjere ili da će ih iznenada napasti, u bilo koje vrijeme i bez razloga. Zaokupljeni su neopravdanim sumnjama o lojalnosti i povjerljivosti svojih prijatelja i suradnika. Ako upadnu u nevolje, očekuju da će ih prijatelji ili napasti ili ignorirati. Odbijaju se povjeriti ili postati nekome bliski, jer se boje da će podaci koje pruže biti uporabljeni protiv njih. Nuđenje pomoći mogu shvatiti kao kritiku da se sami ne snalaze dobro. Osobe s ovim poremećajem mogu biti patološki ljubomorne, često sumnjaju u vjernost bračnog ili seksualnog partnera bez opravdanja.

Shizoidni poremećaj ličnosti

Bitno obilježje ovog poremećaja ličnosti je pervazivni model nezainteresiranosti za socijalne odnose i ograničenog raspona izražavanja emocija u interpersonalnim situacijama. Često se čine društveno izoliranim i biraju aktivnosti ili hobije koji ne uključuju interakciju s drugim ljudima. Ove osobe nemaju bliskih prijatelja ili povjerljivih osoba.

Shizotipni poremećaj ličnosti

Bitno obilježje ovog poremećaja ličnosti je pervazivni model socijalnih i interpersonalnih deficita izraženih akutnom nelagodom u bliskim odnosima, kao i iskrivljenim kognitivnim i perceptualnim poimanjem i ekscentričnostima ponašanja.

Antisocijalni poremećaj ličnosti

Pervazivni model zanemarivanja i nepoštivanja prava drugih ljudi koji počinje u djetinjstvu ili adolescenciji i nastavlja se u odrasloj dobi. Osobe s ovim poremećajem ličnosti ne pokoravaju se socijalnim normama, mogu opetovano činiti kažnjiva djela. Ne obaziru se na želje, prava ili osjećaje drugih ljudi. Model impulzivnosti može se ispoljiti nedostatkom planiranja unaprijed.

Granični poremećaj ličnosti (emocionalno nestabilna ličnost)

Bitno obilježje ovog poremećaja ličnosti je nestabilnost u međuljudskim odnosima, slici samoga sebe i osjećajima, te izrazita impulzivnost koja počinje u ranoj odrasloj dobi i ispoljava se raznim situacijama.

Histrionski poremećaj ličnosti

Pervazivna i pretjerana emocionalnost i traženje pažnje. Osobe s ovim poremećajem ličnosti osjećaju se neugodno ili smatraju da nisu cijenjene ako nisu u središtu pažnje. Ove osobe imaju stil govora koji je pretjerano impresionistički i nedostaje mu pojedinosti. Važna mišljenja iznose s dramatičnim prizvukom, no razlozi koji su u pozadini obično su neodređeni i difuzni, bez činjenica i pojedinosti koji bi ih podkrijepili.

Narcistički poremećaj ličnosti

Model osjećaja veličine, potrebe za divljenjem i nedostatka suosjećanja koji počinju prije rane zrelosti i ispoljava se u raznim situacijama.

Izbjegavajući poremećaj ličnosti

Model socijalne inhibiranosti, osjećaja manje vrijednosti i prevelike osjetljivosti na negativnu prosudbu koji počinje do rane odrasle dobi.

Ovisni poremećaj ličnosti

Pretjerana potreba osobe da se o njoj netko brine, koja dovodi do submisivnog ponašanja, te do straha od separacije.

Opsesivno - kompulzivni poremećaj ličnosti

Bitno obilježje je zaokupljenost redom, savršenstvom, te mentalnom i interpersonalnom kontrolom, po cijenu fleksibilnosti, otvorenosti i učinkovitosti.

Diferencijalna dijagnoza

Mnogo specifičnih kriterija poremećaja ličnosti opisuje obilježja koja su također karakteristična i za epizode duševnih poremećaja. Paranoidni, shizoidni i shizotipni poremećaj ličnosti mogu biti povezani s psihotičnim poremećajem. Poremećaje ličnosti treba razlučiti i od crta ličnosti koje ne dostižu prag poremećaja ličnosti. Crte ličnosti dijagnosticiraju se kao poremećaji ličnosti samo kada su nefleksibilne, neprilagođene i postojane, te uzrokuju značajno funkcionalno oštećenje ili subjektivne smetnje.

Liječenje poremećaja ličnosti

Liječenje uključuje uporabu psihofarmaka uz psihoterapijske metode (bihevioralna terapija, kratka analitički orijentirana terapija, suportivna terapija).

"

Prikaz slučaja 1

N.N., rođen u Bosni i Hercegovini, ima 33 godine. Neoženjen, nema djece, po zanimanju je kuhar, nezaposlen. Živi sam u stanu u kući u kojoj su još dvije sestre sa obiteljima. Rođen u potpunoj obitelji, majka domaćica, a otac poljoprivrednik. Iz ranog razvoja nema potpunih podataka. Na vrijeme je krenuo u školu. Iz socijalne anamneze doznaje se da je otac bio sklon alkoholu te je povremeno u stanjima pijanstva verbalno i fizički bio nasilan prema članovima obitelji.

N.N. je počeo zakazivati u učenju već pri kraju osnovne škole. Ponavljao je jedan razred. Sa slabim učenjem i povremenim sukobima sa vršnjacima nastavio je u srednjoj školi. Školu je ipak završio, nakon čega je odslužio vojni rok. Poslije toga je bio jednu godinu i tri mjeseca učesnik Domovinskog rata. Nije ostvario nikakva prava, ima osjećaj da ga nitko ne razumije i ne vjeruje da je bolestan. Navodi da nema razumijevanja ni od strane sestara, ima osjećaj da roditelji više pomažu sestrama nego njemu, a radi toga se povremeno sukobljava i sa roditeljima. Iako živi sa sestrama u istoj kući, nema bliski kontakt sa njima. Kada je u bolnici oni ga ne posjećuju.

U razgovoru s pacijentom doznaje se da se uglavnom povlači od socijalnih kontakata. Često razmišlja o tome kako nije ništa ostvario u životu, kako su roditelji više voljeli sestre i drugu djecu, pa su njima sve dali i još im pomažu, a on nije dobio ništa. Kivan je na roditelje radi toga, a smatra da mu sestre žele uzeti i ovo što ima, jer da one imaju obitelj, a on nema.

Neće im dozvoliti da uzmu njegovo. Osim toga bio je u ratu i ništa nije dobio, a još je i bez posla. Vodi i pravni spor oko ostvarivanja statusa.

Iz psihičkog statusa: urednog je stanja svijesti i orijentacije, kontakt se uspostavlja, održava i produbljuje. Po prijemu je izrazito psihomotorno agitiran, zahtijevan i nemiran, u stalnom pokretu, emotivno slabije moduliran, nema formalnog poremećaja mišljenja, a u sadržaju su paranoidne interpretacije vezane za najbližu sredinu. Poremećaj opažanja negira, mada se isti ne može isključiti, urednih nagonskih dinamizama, intelektualno i mnestički u skladu sa obrazovanjem.

Tijekom boravka na odjelu uključio se u rad terapijske zajednice i radno-okupacionu terapiju, te individualni psihoterapijski tretman. Suočen je sa svojim paranoidnim stavovima i projekcijama, ali je istodobno i izvršen suport u smislu podupiranja njegovih planova za budućnost (želi pronaći posao ili se doškolovati i ući u program poticajnih mjera za zapošljavanje preko Ministarstva branitelja). U poboljšanom stanju otpušta se s preporukom daljnje kontrole i uključivanja u grupni psihoterapijski tretman.

Dg.: Paranoidni poremećaj osobnosti

"

"

Prikaz slučaja 2

N. N., rođena 1963. godine, nezaposlena, udata, majka dvoje djece, više puta se liječila u raznim psihijatrijskim ustanovama radi psihičkih kriza i pokušaja suicida.

Njene su smetnje navodno počele u njenoj 6. godini života kada je doživjela šok nakon što je priopćeno da majka boluje od karcinoma i da će uskoro umrijeti. Smatra da je majka svu pažnju i ljubav usmjeravala prema sinovima iz drugog braka, a nju je zanemarivala. Otac je bio psihijatrijski bolesnik.

Smetnje su se javile u doba puberteta, kada se počela osjećati bezvoljno, zbunjeno, imala je jake glavobolje. Rodila je mrtvorođene blizance i tada je ponovno doživjela šok. Suprug je liječeni alkoholičar. Žali se na niz psihosomatskih bolesti, artritične promjene koje liječi bioenergijom, kronične želučane smetnje. Operirana je nekoliko puta. Povremeno upada u stanja pogoršanja kada biva napeta, plačljiva, sa osjećajem izgubljenosti i bespomoćnosti. Tada je kao "nagazna mina", ako se slučajno sa nekim ne slaže. Spremna je sukobiti se do kraja, a ako ne ostvari svoje pravo, osjeća takvu ljutnju koju često usmjerava i prema sebi. Imala je nekoliko pokušaja suicida, od ispijanja šampona za kosu, do uzimanja velike količine lijekova. Često se ponaša hirovito, u rasponu od potpune žalosti do ekstremne povišenosti i razuzdanosti. Stalno je nezadovoljna sa svojim životom, stalno bi nešto novo radila, mijenjala sredinu u kojoj živi. Žali se na difuzne smetnje po tijelu, bolove, probadanja, osjećaj žarenja. Zadnja hospitalizacija bila je početkom ove godine.

Dg.: Granični poremećaj osobnosti

"