Primjena analgopiretika u liječenju vrućice kod djece

Vrućica, bol (glavobolja, bol u kostima, zglobovima, mišićima, trbobolja) i opće loše osjećanje, gotovo su redovito prisutni opći simptomi akutnih infekcijskih bolesti u djece. Liječenje vrućice tradicionalno se sastoji od primjene takozvanih mjera "fizikalne antipireze" koje podrazumijevaju razodijevanje djeteta, kupanje u mlakim kupkama, postavljanje obloga od mlake vode na veće površine kože (prsa, trbuh, leđa, noge) i suzbijanjem simptoma primjenom lijekova (farmakoterapijom).

Lijekovi koji se u pedijatriji načešće koriste za kontrolu vrućice i suzbijanje umjerenih bolova jesu paracetamol i ibuprofen. Primjena drugih lijekova iznimno je rijetko potrebna, a neki od njih, poput acetilsalicilatne kiseline, već se dulje vrijeme, zbog mogućih nuspojava, odnosno toksičnosti, ne preporučuju u dojenčadi i djece.

Vrućica je, kao što je već spomenuto, gotovo redoviti simptom svake infekcije u djeteta. Odraz je općeg obrambenog stanja u kojem se organizam nalazi kada je "napadnut" od mikroba. Vrućica označava povišenje tjelesne temperature iznad gornje granice normale. S obzirom na postojanje velikih individualnih varijacija u normalnoj tjelesnoj temperaturi ljudskoga organizma, kao i varijacija koje su posljedica mjerenja (termometriranja) tjelesne temperature na raznim mjestima u/na organizmu (usna šupljina, stražnje crijevo, vanjski zvukovod, pazuh), ne postoji jednoznačna definicija normalnog raspona tjelesne temperature pa tako ni gornje granice normale.

Normalnom tjelesnom temperaturom, ukoliko se mjeri u usnoj šupljini (oralna temperatura), smatra se vrijednost do 38,2°C; ukoliko se, pak, mjeri u stražnjem crijevu (rektalna temperatura), tada je gornja granica normale 37,8°C. Ukoliko se vrijednost temperature određuje termometrom koji se postavlja pod pazuh (aksilarna temperatura), tada će gornja granica normale biti 37,2°C te, konačno, ukoliko se mjeri u vanjskom zukovodu, odnosno na timpaničnoj membrani (timpanična temperatura), tada je gornja granica normale ponovno 37,8°C.

Mjerenje tjelesne temperature može se provoditi na svim spomenutim mjestima, a dugogodišnja praksa u većini je europskih zemalja bila da se dojenčadi temperatura mjeri rektalno, a djeci aksilarno. Ove su se metode smatrale najpouzdanijima, a termometriranje se provodilo živinim toplomjerom. Novija klinička praksa, koja je nastala kao rezultat brojnih kliničkih ispitivanja, ali i nove zakonske regulative, koja zabranjuje primjenu živinih toplomjera, standardnim smatra, bez obzira na dob djeteta, određivanje tjelesne temperature pod pazuhom, odnosno na timpaničnoj membrani. Termometriranje se provodi elektroničkim toplomjerom (aksilarna temperatura), odnosno infracrvenim termometrom (timpanička temperatura).

Tjelesnu temperaturu organizma regulira posebna moždana struktura – hipotalamus. Hipotalamus funkcionira kao tjelesni termostat, koji održava tjelesnu temperaturu unutar granica normale. Imunološki i metabolički procesi koji nastaju kao odgovor na infekciju, mijenjaju normalni sastav krvi, odnosno potiču stanice tijela na povećanu produkciju prostaglandina, kojidjeluju kao endogeni pirogeni, mijenjajući funkciju hipotalamusa i uzrokujući vrućicu. Lijekovi koji indirektno smanjuju produkciju prostaglandina snižavaju tjelesnu temperaturu – nazivamo ih antipireticima, odnosno analgoantipireticima, a među njih spadaju i paracetamol i ibuprofen.

Liječenje vrućice

Vrućicu nikako ne treba shvaćati kao isključivo patološko stanje organizma i liječiti je pod svaku cijenu s ciljem vraćanja tjelesne temperature na normalne vrijednosti. Vrućica je prvenstveno, barem kada su infekcijske bolesti u pitanju, fiziološki odgovor zdravog organizma na infekciju i ima značajnu ulogu u prirodnoj obrani od infekcije. Povišenje tjelesne temperature, naime, mobilizira imunološki sustav, omogućava mu bolju funkciju, a i usporava rast mikroorganizama, osobito bakterija. Dakle, vrućicu ne treba suzbijati pod svaku cijenu i intervenirati lijekovima već na minimalno povišenje temperature.

Vrućica je, međutim, najčešće praćena i drugim općim simptomima, kao što su bol, nedostatak teka, opće loše osjećanje. Upravo intenzitet spomenutih simptoma treba biti vodič za primjenu analgoantipiretika. Naime, za uspješnu obranu od infekcije, osobito u slučajevima kada ne postoji tzv. etiološko liječenje (antimikrobno liječenje), a to je kod većine virusnih bolesti, koje su, pak, u pedijatrijskih bolesnika najčešće, od iznimne je važnosti održavati stanje dobre hidracije organizma i poticati normalan unos hrane. Dijete s vrućicom i bolovima nerijetko je teško nagovoriti na normalno uzimanje hrane i tekućine. S druge strane, u djeteta kod kojega je osjećaj nelagode uslijed vrućice i bolova smanjen primjerenom farmakoterapijom, vraća se želja za hranom i tekućinom. Primarni cilj farmakoterapije vrućice je umanjenje/otklanjanje svih simptoma koje akutna infekcija uzrokuje, a ne normalizacija tjelesne temperature.

U uvodnom dijelu ovoga teksta spominje se fizikalna antipireza kao tradicionalna metoda liječenja vrućice. Kupke i oblozi od mlake vode primjenjivali su se stoljećima u cilju sniženja vrućice. Brojna istraživanja, međutim, pokazala su da je učinak mlakih obloga minimalan, a kupke u mlakoj vodi mogu čak i pojačati osjećaj nelagode koji redovito prati vrućicu. Stoga, suvremene terapijske smjernice za liječenje vrućice naglasak stavljaju na primjenu analgoantipiretika i to isključivo paracetamola i ibuprofena. Preferira se peroralni pred rektalnim putem primjene lijekova. Također se preporučuje odabrati jedan lijek i antipirezu, po mogućnosti, provoditi samo tim lijekom. Naizmjenična uporaba paracetamola i ibuprofena preporučuje se samo u slučaju kad se prethodnim antipiretikom nije polučio terapijski učinak.

Ibuprofen

Ibuprofen je analgoantipiretik koji spada u skupinu neselektivnih inhibitora ciklooksigenaze, što znači da indirektno smanjuje proizvodnju prostaglandina. Ibuprofen je kao analgoantipiretik u uporabi od 1969. godine, a oralna suspenzija ibuprofena namijenjena primjeni kod djece na tržištu je od 1989. godine. Nakon peroralne primjene ibuprofena, uslijedi gotovo potpuna i vrlo brza resorpcija iz probavnog sustava. Početak djelovanja lijeka na vrućicu i bol uočljiv je već 15 minuta nakon uzimanja. Ibuprofen se metabolizira u jetri, gdje nastaju netoksični metaboliti koji se izlučuju bubrezima. Uobičajena pojedinačna antipiretska doza iznosi 5 do 10 mg/kg, a kumulativna dnevna doza ne bi trebala prelaziti 40 mg/kg.

Većina nuspojava ibuprofena posljedica je neselektivne inhibicije ciklooksigenaze. Iako zbog neselektivne inhibicije ciklooksigenaze ibuprofen ima potencijalno širok spektar nuspojava i učinak na brojne organske sustave (dišni, probavni, genitalni, koagulacija), nuspojave vezane uz terapijsku primjenu ibuprofena uglavnom se odnose na probavni sustav i klinički se manifestiraju kao mučnina i dispepsija (loša probava). Glavobolja, ponekad pojava osipa koji može biti urtikarijalan te svrbeža kože, značajno su rjeđe neželjene pojave uz uzimanje ibuprofena. Oštećenje bubrežne funkcije opisuje se u odraslih bolesnika, ali ne i u djece.

U usporedbi s paracetamolom, drugim najčešće primjenjivanim analgoantipiretikom u pedijatriji, ibuprofen pokazuje brže nastupanje i dulje trajanje analgoantipiretskog učinka. Razdoblje bez vrućice i drugih općih simptoma infekcije značajno je dulje unutar prvih 24 sata primjene u onih bolesnika koji se liječe ibuprofenom, u usporedbi s onima koji primaju paracetamol. Brži nastup djelovanja i dulje razdoblje bez simptoma, olakšava u djece koja se liječe ibuprofenom održavanje normalnih životnih aktivnosti, uključujući normalno hranjenje i uzimanje tekućine te osigurava dulja razdoblja sna, što sve pospješuje brži oporavak. Može se zaključiti da brz nastup djelovanja i produljeno asimptomatsko razdoblje značajno poboljšavaju kvalitetu života bolesnika, ali i obitelji unutar koje bolesnik živi.

U usporedbi s paracetamolom, ibuprofen ima podjednak sigurnosni profil, pri čemu, za razliku od paracetamola, ne postoji rizik od oštećenja jetre. Ibuprofen je, k tome, sigurniji antipiretik u djece koja boluju od astme. Rezultati studija koje su analizirale kombiniranu primjenu paracetamola i ibuprofena nisu jednoznačni. Dok neke studije pokazuju bolju učinkovitost istodobne, odnosno naizmjenične terapije s ova dva lijeka, druge studije nisu pronašle značajnu korist. Moguća preporuka je da se kombinacija antipiretika primjenjuje samo u onim slučajevima kada primjena pojedinačnog lijeka ne polučuje dobru kontrolu vrućice i smanjenje ostalih općih simptoma.

Zaključno se može reći kako je temelj suvremenog liječenja vrućice peroralna primjena analgoantipiretika, prvenstveno paracetamola i ibuprofena. Cilj liječenja vrućice nije samo normalizacija tjelesne temperatura, već poboljšanje općeg stanja bolesnika, što omogućava normalizaciju svakodnevnih aktivnosti i brži oporavak. Pri izboru analgoantipiretika valja imati na umu brz nastup djelovanja, dulje održavanje asimptomatskog razdoblja i povoljan sigurnosni profil, što su sve odlike ibuprofena. Kad god je to moguće, analgoantipirezu treba provoditi jednim lijekom.