Sinkope - najčešći paroksizmalni neepileptički napadaji u djece

Sinkopa je iznenadan i privremen gubitak svijesti, praćen gubitkom posturalnog tonusa te potpunim oporavkom nakon nekoliko sekundi ili minuta. Internacionalna liga protiv epilepsije (ILAE) svrstava sinkope u paroksizmalne neepileptičke napadaje. Za sinkopu kažemo da je paroksizmalna, jer nastaje iznenada i relativno brzo prestaje.

Epidemiologija sinkope

Prema bolničkim evidencijama sinkopa je najčešći paroksizmalni neepileptički napadaj u djece. Djeca sa sinkopom čine oko 3 posto ukupnih pregleda u našim hitnim službama te 1–6 posto  hospitalizacija. Jedno od petero djece obično ima jednu sinkopalnu ataku u dobi do 5 godina, dok 5 do 15 posto djece i adolescenata imaju sinkopu u dobi od 8 do 18 godina. Vrh incidencije sinkope je u dobi od 15 do 19 godina. U 35 posto djece sinkopa se ponovi unutar prve godine.

Zbog tako visoke učestalosti sinkopa čini važan dio pedijatrijskog zbrinjavanja u hitnoj službi. Gotovo svakodnevno hitna služba dovede djevojku (ili rjeđe mladića) sa sinkopalnom atakom u pedijatrijsku kliniku i tada su najveći zahtjevi roditelja za što bržim pronalaženjem uzroka.

Podjela sinkopa

Nema jedinstvene podjele sinkopa, a najviše koristimo podjelu sinkopa prema uzrocima.

Najčešće su neurokadiogene sinkope koje uključuju: neurogene sinkope (ranijeg naziva - vazovagalne), mikcijske, sinkope izazvane kašljem, gutanjem, refleksne sinkope, ortostatske sinkope (sindrom posturalne ortostatske tahikardije), sinkope zbog tzv. autonomne disfunkcije (odnosno pretjeranog odgovora na stres, hladnoću, vrućinu, uzbuđenje, strah itd), izazvane hipoglikemijom (niska vrijednost šećera u krvi), psihogene sinkope itd.

Od svih ovih sinkopa neurogena sinkopa je najčešći tip i uobičajeno je nazivamo nesvjesticom. Uzrokovana je iznenadnim sniženjem arterijskog tlaka koji uzrokuje vrtoglavicu (presinkopa) ili kratki gubitak svijesti (sinkopa).

Dijagnostika sinkope

Dijete koje dođe u hitnu službu s kliničkom slikom sinkope obično i ostaje na bolničkom promatranju (tzv. opservacija) i dijagnostici. Sinkope nastale u naporu najčešće obrađuje dječji kardiolog tijekom boravka djeteta na dječjoj kardiologiji, a djeca s ostalim oblicima sinkopa, najčešće borave na dječjoj neurologiji. Sadašnjim načinom zbrinjavanja i obrade djece u našim bolnicama, postoji i mogućnost obrade kroz dnevnu bolnicu, naravno, uz procjenu nadležnog liječnika. Rutinsku obradu sinkopa često indicira i napravi ambulatno liječnik koji brine o djetetu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti – pedijatar ili liječnik obiteljske medicine.

Simptomi koje dijete obično osjeti prije nego se onesvijesti su osjećaj vrućine, mučnine te zamračenje vida. Oko trećine do polovice djece sa sinkopom mogu imati izokrenute očne jabučice i čak toničko-kloničke trzajeve udovima, pa je važno te simptome ne zamijeniti s epileptičkim napadajem.

Važno je zapamtiti i da se nakon sinkope djeca brzo oporavljaju, odnosno nema tzv. postiktalnog stanja, a učinjeni EEG nalaz ne pokazuje promjene.

Ključ pronalaženja većine uzroka sinkope nalazi se u pažljivo uzetim podatcima o obiteljskoj i osobnoj anamnezi, te svim događajima i simptomima prije, za vrijeme i poslije sinkope kao i detaljnom fizikalnom pregledu djeteta. Uvijek treba mjeriti arterijski tlak u ležećem i sjedećem položaju!

S obzirom da je najčešća sinkopa neurogena, možemo reći da sinkope u djece i adolescenata rijetko predstavljaju prisutnost ozbiljnog kardiovaskularnog poremećaja, već su odraz individualne ili obiteljske sklonosti nesvjesticama. Tek manji postotak dodatnih uzroka sinkopa otkrijemo daljnjom dijagnostikom koja je uobičajena i uključuje rutinske laboratorijske nalaze (razina šećera u krvi, elektroliti u krvi, urea, kreatinin), elektrokardiogram i elektroencefalogram.

Ostali dio dijagnostike se ne preporuča raditi rutinski, već kada to indiciraju simptomi ili nalazi prethodno učinjenih osnovnih pretraga. Tu je riječ je o ultrazvuku srca, 24-satnom EKG holteru, pregledu neurokiruga uz kraniogram i neuroslikovne pretrage (CT ili MR mozga) te daljnjim laboratorijskim pretragama: upalni parametri, metaboličke pretrage iz krvi i urina, toksikološki probir urina, željezo u serumu itd).

Važno je reći da sve sinkope nastale u naporu trebamo smatrati ozbiljnima i nakon učinjenog EKG-a trebamo odmah napraviti i kardiološku obradu.

Kardiološki uzroci sinkopa su najčešće iznenadne promjene ritma rada srca odnosno aritmije. Detaljnijom kardiološkom dijagnostikom moraju se isključiti neki od rjeđih poremećaja rada srca kao što su Wolff-Parkinson-White sindrom, sindrom produljenog QT intervala te hipertrofične kardiomiopatije ili upala srčanog mišića. Neki od ovih poremećaja su stečeni, a drugi su pak nasljedni. U kardiološkoj obradi ponekad je kod djece sa ponavljanim sinkopama potrebno napraviti i tzv. tilt table test. To je pretraga za vrijeme koje dijete leži na pokretnom krevetu/stolu koji se može uspraviti i ponovno vraćati u vodoravni položaj. Za vrijeme mijenjanja položaja stola, dijete ima postavljene elektrode za EKG i postavljenu manžetu za mjerenje arterijskog tlaka. Prije izvođenja tog testa potreban je dogovor s liječnikom uz detaljne upute, a test se izvodi u dobro opremljenim klinikama i od strane educiranog osoblja.

Liječenje sinkope

Kod većine djece sa sinkopom terapija nije potrebna, već se preporuča donekle mijenjati stil života. Treba redovito doručkovati, imati redovite dnevne obroke, unositi dovoljno tekućine (najmanje 2 litre) te u slučaju trajno nižeg arterijskog tlaka po potrebi i dosoliti hranu.  Kod učestalih recidiva sinkopa nekada je potrebna i farmakološka terapija koju će prepisati kardiolog. Bilo kakve promjene ritma srca koju su dijagnosticirane pretragama treba liječiti uz redovite kontrole kardiologa.

Preporuke

Roditelji i osobe u pratnji djece sa sinkopalnom atakom trebaju prikupiti što više podataka za liječnika koji pregledava dijete. Potrebno je reći i znati boluje li dijete od neke kronične bolesti, je li se ovakve sinkope ponavljaju, što je dijete jelo tog dana, kada je zadnji put imalo obrok, je li dovoljno pilo, je li je bilo iscrpljeno - povišenom temperaturom (kao prvi simptom gripe, viroza, za vrijeme crijevnih infekcija), psihičkim (za vrijeme nastave u školi, svađa s obitelji, prijateljima) ili fizičkim stresom (menstruacija, trening, neprospavana noć), stajanjem u zagušljivoj prostoriji ili nekom javnom prijevoznom sredstvu.

Od podataka o samom događaju važno je znati na što se dijete žalilo neposredno prije sinkope (vrtoglavica, omaglica, zamućenje vida, mučnina, osjećaj preskakanja srca), što se događalo za vrijeme sinkope (pad, udarac u glavu, koliko je trajala nesvjestica, je li bilo i drugih znakova (npr. povraćanje, nekontrolirano mokrenje)). 

Ovi su podaci od izuzetne važnosti, jer liječnik određuje širinu daljnje dijagnostike na temelju detaljnog pregleda djeteta i informacija koje dobije od djeteta, roditelja i osoba koje su bile prisutne za vrijeme sinkope.