Somatizacijski poremećaj

Somatizacijski poremećaj je kronični, jaki psihijatrijski poremećaj koji se odlikuje mnogim recidivirajućim klinički značajnim tjelesnim tegobama (uključujući bol i gastrointestinalne, seksualne i neurološke simptome) koji se ne mogu objasniti potpuno fizičkom bolešću.

Simptomi se obično javljaju prije 30-te godine starosti i prisutni su nekoliko godina prije nego se bolesnik obrati psihijatru. Bolesnici obično imaju dugu i kompliciranu povijest kontakata s primarnom i specijalističkom zdravstvenom zaštitom.

Patofiziologija somatizacijskog poremećaja je nepoznata. Pretpostavlja se da može biti povezana uz povećanu svijest o normalnim tjelesnim funkcijama koja prilikom pristrane interpretacije sugerira tjelesnu bolest. Kod bolesnika sa somatizacijskim poremećajem može biti povišen tonus autonomnog živčanog sustava koji može uzrokovati fiziološke učinke kao što su tahikardija, povećan motilitet gastrointestinalnog sustava ili povećan mišićni tonus koji može uzrokovati bolne senzacije (npr. tenzijska glavobolja).

Epidemiologija somatizacijskog poremećaja

Učestalost dijagnosticiranja somatizacijskog poremećaja varira od 0,1% (SAD, uzorak populacije), 8,9% (Belgija, treći najčešći psihijatrijski poremećaj) do 11,6% (SAD, uzorak populacije), ovisno o liberalnosti primijenjenih kriterija dijagnosticiranja.

Ne čini se da somatizacijski poremećaj samostalno povećava rizik od smrtnog ishoda, ali bolesnici s tim poremećajem mogu na putu do postavljanja dijagnoze patiti od jatrogenih komplikacija zbog invazivnih pretraga ili operacija.

Od somatizacijskog poremećaja žene obolijevaju 5-20 puta češće od muškaraca.

Somatizacijski poremećaj može započeti u djetinjstvu, adolescenciji ili u ranoj odrasloj dobi (do 30-te godine). Kada se radi o sličnoj simptomatologiji u starijoj odrasloj ili starijoj dobi treba razmotriti dijagnozu okultne somatske bolesti ili depresije sa somatizacijom.

Etiologija somatizacijskog poremećaja

Nije identificiran konkretan uzročni faktor:

• Genetski i okolišni utjecaji mogu doprinijeti somatizaciji.
• Dijete odraslo u obitelji u kojoj roditelji imaju somatizacijske simptome može po bihevioralnom principu somatizirati.
• Seksualno zlostavljanje može biti povezano s povećanim rizikom somatizacije kasnije u životu.
• Smanjena mogućnost izražavanja emocija (aleksitimija) može rezultirati somatizacijom.

Psihijatrijski komorbiditet:

• Zloporaba alkohola ili lijekova česta je u bolesnika sa somatizacijskim poremećajem. Bolesnici pokušavaju liječiti somatske simptome alkoholom ili raznim lijekovima.
• Dodatno, intoksikacija alkoholom ili lijekovima te simptomi ustezanja mogu uzrokovati somatske simptome nejasne etiologije ako liječnik ne uzme u obzir djelovanje konkretnih uzročnika.

Klinička slika somatizacijskog poremećaja

Somatizacijski poremećaj je karakteriziran mnogim somatskim simptomima koji se ne mogu adekvatno klinički objasniti. Specifične karakteristike somatizacijskog poremćaja uključuju slijedeće:

• početak neobjašnjivih medicinskih simptoma u osobe mlađe od 30 godina
• brojne i kronične pritužbe na neobjašnjive somatske simptome
• brojni (4) bolni sindromi na različitim lokacijama npr. glava, vrat, leđa, želudac ili ekstremiteti
• bar 2 ili više neobjašnjena gastrointestinalna simptoma, npr. mučnina, problemi s probavom
• bar 1 ili više pritužba seksualne prirode i/ili menstrualne pritužbe
• bar 1 pseudoneurološki simptom npr. sljepoća, paraliza, nemogućnost govora ili kretanja

Po definiciji, kod somatizacijskog poremećaja u somatskom statusu se ne nalazi objašnjenje za simptome. Pregled nam može otkriti multiple operacije koje se neuspjeli pokušaji dijagnosticiranja ili ublažavanja postojećih simptoma.

Svakako je bitan psihički status pri kojem treba obratiti pažnju na: vanjski izgled i ponašanje, raspoloženje, afekt, mišljenje, obmane ćutila, obuzetosti, prisile, pozornost, mnestičke funkcije, orijentaciju te kritičnost i stav prema bolesti.

Diferencijalna slika somatizacijskog poremećaja

Kliničar mora uvijek isključiti ne-psihijatrijske uzroke simptoma. Postoji cijeli niz stanja koja se prezentiraju nespecifičnim često prolaznim abnormalnostima u istoj dobnoj skupini (multipla skleroza, mijastenija gravis, sistemski lupus eritematodes, AIDS, akutna intermitentna porfirija, hiperparatireoidizam, hipertireoidizam, kronične sistemske infekcije i dr.). U diferencijalnoj dijagnozi moraju se razmotriti i mnogi psihički poremećaji jer je opservirano da barem 50% bolesnika koji boluju od somatizacijskog poremećaja, istovremeno ima i neki drugi psihički poremećaj.

Treba izbjegavati invazivne dijagnostičke pretrage te kirurške dijagnostičke zahvate. Ako je indicirano mogu se napraviti pretrage koje mogu isključiti somatizacijski poremećaj: hormoni štitnjače, skrining za feokromocitom, analiza urina na psihoaktivne tvari, analize krvi (zbog okultnog alkoholizma), psihologijsko testiranje (negativan MMPI test svakako indicira daljnju potragu za somatski uzrok postojećih simptoma)

Prognoza i liječenje somatizacijskog poremećaja

Somatizacijski poremećaj može u intenzitetu od blagog i prolaznog do jakog i kroničnog. Rano dijagnosticiranje i liječenje poboljšava prognozu bolesti te smanjuje socijalna i profesionalna oštećenja.

Potrebno je napraviti nužne pretrage kako bi se isključili hitni somatski uzroci kao što je infarkt miokarda (srčani udar) ili apendicitis (upala crvuljka).

Treba izbjegavati dugoročnu primjenu benzodiazepina i opijatnih analgetika.

Psihosocijalni pristup organiziran i kontroliran od strane liječnika je osnova uspješnog liječenja. Dobra komunikacija između obiteljskog liječnika i bolesnika te psihoedukacija mogu dugoročno biti korisne u liječenju. Bolesnici mogu biti u otporu prema individualnoj ili grupnoj psihoterapiji jer vjeruju da je uzrok njihovih problema somatski. Oni bolesnici koji prihvate psihoterapiju u pravilu smanjuju broj pretraga i posjeta liječnicima. Psihosocijalne intervencije koje su fokusirane na održavanju socijalnog i profesionalnog funkcioniranja usprkos kroničnim simptomima mogu biti od pomoći.

Za bolesnike koji boluju od somatizacijskog poremećaja, farmakoterapijski pristup je rijetko uspješan. Ako je prisutan psihijatrijski komorbiditet u smislu depresivnih ili anksioznih poremećaja, farmakoterapija se može usmjeriti prema navedenim dijagnozama. Uspješno liječenje teške depresije ili anksioznih poremećaja kao npr. paničnog poremećaja, mogu rezultirati značajnim smanjenjem somatizacijske simptomatologije. Ipak je nepsihofarmakološki pristup (psihosocijalni), najuspješniji.

Bolesnici sa somatizacijskim poremećajem se rijetko hospitaliziraju osim ako su prisutne suicidalne pulzije ili zbog bilo nekog drugog komorbiditeta.

Isto tako ako je somatizacijski poremećaj tolikog intenziteta da bolesnik nije u stanju funkcionirati potrebna je hospitalizacija. Prilikom bolničkog liječenja potrebno je obratiti pažnju na slijedeće:

• Brza klinička procjena koja isključuje somatske uzroke simptoma.
• Procjena postojanja psihijatrijskog komorbiditeta te liječenje ostalih bolesti.
• Edukacija bolesnika i njegove obitelji o somatizacijskom poremećaju.
• Očekivati potpuni oporavak te normalno funkcioniranje uz rehabilitaciju ako je potrebna.
• Upoznati obiteljskog liječnika s liječenjem somatizacijskog poremećaja.
• Napraviti detaljan plan nastavka liječenja u obiteljskoj i psihijatrijskoj skrbi nakon otpusta bolesnika iz bolnice.

Edukacija bolesnika sa somatizacijskim poremećajem

Edukacija bolesnika i njegove obitelji često je ključna u uspješnom liječenju somatizacijskog poremećaja. Za članove obitelji bolesnika edukacija mora obuhvatiti slijedeće:

• Rasprava o dijagnozi somatizacijskog poremećaja.
• Objasniti da očekuju poboljšanje i povratak u normalno funkcioniranje.
• Usmjeriti bolesnika da razgovara o simptomima s obiteljskim liječnikom, a ne članovima obitelji pogotovo kod procjene težine i ozbiljnosti određenog simptoma i postavljanju dijagnoza.
• Obiteljski liječnik treba ocijeniti kada uključiti specijalističku zdravstvenu zaštitu.
• Članovi obitelji trebaju provoditi vrijeme s bolesnikom i obraćati mu pažnju kada su simptomi bolesti odsutni, što bolesniku govori da mu simptomi sami ne donose posebnu pažnju.
• Članovi obitelji mogu pomoći bolesniku okupirajući ga raznim aktivnostima kada su prisutni somatizacijski simptomi (šetnja, kino ..).

"

Prikaz slučaja

Gospodin N.N. ima 38 godina i upućen je urologu radi evaluacije kroničnih bolova u testisu te brojnih drugih pritužbi. Pri prijemu je zabilježeno da je bolesnik već duže vrijeme s manjim prekidima na bolovanju. N.N. ima 7 operacija u anamnezi: aterom na čelu i na vlasištu, dvije dijagnostičke abdominalne operacije, biopsija želudca, biopsija prostate i kirurški zahvat na koljenu. Do sada je liječen u tri različite bolnice od više različitih liječnika.

Tijekom pregleda ustanovi se da N.N. ima habitus kroničnog bolesnika. Vrlo je suradljiv, pokazuje sve svoje ožiljke s dozom entuzijazma. Ostatak pregleda ne pokazuje abnormalnosti osim promijenjene konzistencije prostate na DRP-u (uzme se eksprimat za kulturu i antibiogram). U kulturi se kasnije izolira Mycoplasma i uvede odgovarajući antibiotik.

U psihičkom statusu, bolesnik je suradljiv i ugodan. U govoru bez pritiska i ekscentričnosti. Ne oklijeva kada govori o intimnim detaljima iz svog života. Eutimičnog raspoloženja, pomalo plitkog afekta. Ostatak psihičkog statusa u granicama normale.

Kada isključimo bolove u testisu N.N. se žali na još devet različitih simptoma: pet gastrointestinalnih simptoma, dva seksualna simptoma i dva pseudoneurološka simptoma koji su počeli u dobi od 22 godine. U posljednjoj godini, N.N. je proveo 40-ak dana u krevetu, bio više puta kod različitih liječnika te bio hospitaliziran četiri puta.

Slušaj gospodina N.N. ilustrira da se dijagnoza somatizacijskog poremećaja može i treba postaviti istovremeno s dijagnosticiranjem drugih bolesti i stanja. Bolesnici s somatizacijskim poremećajem mogu oboljeti od somatskih bolesti te im se one moraju dijagnosticirati i liječiti po pravilima struke, ali liječenje samog somatizacijskog poremećaja ostaje isto.

"