Tjelesni dismorfni poremećaj

Tjelesni dismorfni poremećaj podrazumijeva zaokupljenost umišljenom manom tjelesnog izgleda ili pretjeranu iskrivljenost u doživljaju minimalnog i beznačajnog tjelesnog defekta.

Ako ovakav doživljaj vlastitog tijela osobi uzrokuje bitne teškoće, te ako je povezan sa oštećenjem u socijalnom, radnom i drugim oblicima funkcioniranja, ima kakarkteristike duševnog poremećaja.

Poremećaj je prvi put spomenuo talijanski liječnik Morselli, 1886., pod nazivom dismorfofobija. 1980. je pod tim nazivom po prvi put registriran u američkom priručniku za duševne poremećaje, DSM-III. U sljedećim je izdanjima, DSM-III-R i DSM-IV, preimenovan u tjelesni dismorfni poremećaj.

Sigmund Freud je također opisivao svog pacijenta kojeg je nazvao "čovjek vuk", a koji je imao klasične simptome tjelesnog dismorfnog poremećaja. Bio je uvjeren da je njegov nos toliko ružan da je izbjegavao bilo kakav posao i društveni život.

Epidemiologija tjelesnog dismorfnog poremećaja

Malo je studija o tjelesnom dismorfnom poremećaju, tako da pouzdani podaci o njegovoj učestalosti manjkaju. Najrealnija procjena je da je u općoj populaciji zastupljen sa 1%. Dostupni podaci ukazuju da se najčešće javlja u doba adolescencije, ali vrlo često, kao dobro skrivani poremećaj, manifestan postaje u odrasloj dobi.

Njemu su obično združeni i drugi duševni poremećaji. Tako neke studije pokazuju da je više od 90% pacijenata sa tjelesnim dismorfnim poremećajem barem jednom u životu imalo tešku depresivnu epizodu, više od 70% ih je imalo neki anksiozni poremećaj, a oko 30% psihotični poremećaj.

Po nekim studijama poremećaj je učestaliji kod žena, a po nekim je jednako zastupljen između spolova.

Etiologija tjelesnog dismorfnog poremećaja

Visok komorbiditet sa depresivnim poremećajem, više nego očekivano pojavljivanje poremećaja raspoloženja i opsesivno kompulzivnog poremećaja u povijestima bolesti članova obitelji oboljelog od tjelesnog dismorfnog poremećaja, ukazuju na to da je patofiziologija nastanka ovog poremećaja, barem kod jednog dijela pacijenata, u vezi sa neravnotežom serotonina ili nekih drugih tvari u mozgu.

Psihološko objašnjenje uzroka ovog poremećaja vodi nas do niskog samopoštovanja pacijenta i načina putem kojeg se samoprocjenjuje na osnovi isključivo vanjskog izgleda. Takvi pacijenti imaju potrebu za perfekcijom i nedostižnim idealom. Usmjeravajući pažnju na svoj izgled, oni primjećuju i najsitniju nesavršenost ili manjkavost. Na kraju postoji ogromna razlika između onoga kako oni zamišljaju da bi trebali izgledati i njihovog doživljaja vlastitog izgleda.

Psihodinamski razumijevano, tjelesni dismorfni poremećaj refleksija je premještanja seksualnog ili emocionalnog konflikta u nepovezani dio tijela koristeći obrambene mehanizme potiskivanja, disocijacije, distorzije, simbolizacije i projekcije.

Dijagnoza tjelesnog dismorfnog poremećaja

Po američkom dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje, DSM-IV, da bi se skup simptoma koje pacijent navodi mogao nazvati tjelesnim dismorfnim poremećajem potrebne su sljedeće karakteristike: postoji pretjerana zaokupljenost manom u tjelesnom izgledu, mana je ili umišljena ili, ako postoji, blaža tjelesna anomalija, a brige dotične osobe oko mane su značajno pretjerane. Ovakva zaokupljenost uzrokuje osobi značajne smetnje ili oštećenja u socijalnom radnom, obiteljskom i drugim oblicima funkcioniranja, a ne može se bolje objasniti nekim drugim duševnim poremećajem.

Po međunarodnoj klasifikaciji bolesti, MKB-10, nema zasebne kategorije za tjelesni dismorfni poremećaj, nego postoji jedan sklop kriterija koji se odnosi i na hipohondriju i tjelesni dismorfni poremećaj, još nazivan i poremećajem sheme vlastitog tijela, pod šifrom F 45.2.

Klinička slika tjelesnog dismorfnog poremećaja

Osobe su najčešće pretjerano zaokupljene umišljenim ili malim manama na licu ili na glavi, poput akni, bora, ožiljaka, krvožilnih pretvorbi, bljedoće ili crvenila kože, disproporcija ili nejednolikosti lica, rijetke kose, pojačane dlakavosti po licu. Često su zaokupljeni oblikom, veličinom ili nekim drugim aspektom nosa, očiju, vjeđa, obrva, ušiju, usana, zuba, čeljusti, brade ili pak bilo kojeg drugog dijela tijela (spolovila, grudi, stražnjice, trbuha, šaka, stopala, bokova, ramena, većih dijelova tijela ili sveukupne tjelesne veličine).

Ovakve osobe često opisuju svoju zaokupljenost bolnom i razarajućom, ali nemaju dovoljno snage da joj se odupru. Često se provjeravaju na zrcalima i drugim reflektirajućim površinama. Prekomjerno se dotjeruju, nastojeći prikriti "manu" obrednim nanošenjem šminke, prekomjernim češljanjem, namještajem frizure i slično. Iako ovakve radnje imaju za cilj smanjenje tjeskobe vezane uz "manu", obično pojačavaju zaokupljenost i jačaju sam osjećaj tjeskobe. Ponekad dolazi do izmjene u oblicima ponašanja, od razdoblja pretjeranog provjeravanja u zrcalima, do izbjegavanja promatranja. Svakako, postupno dolazi do razvoja izražene socijalne disfunkcionalnosti. Nekada su osobe sklone, izbjegavajući uobičajene aktivnosti, potpuno se socijalno izolirati, do te mjere da kuću napuštaju samo noću kada ih nitko ne može vidjeti, ili ostaju kućni zatočenici godinama. Nerijetko takve osobe izbjegavaju razgovore o poslu, rade poslove koji su daleko ispod njihovih mogućnosti, imaju vrlo malo prijatelja, često su samci, ili se radi svojih poteškoća razvode.

Ovakva proživljavanja nerijetko vode ponavljanim hospitalizacijama, samoubilačkim promišljanjima, pokušajima, pa i izvršenim samoubojstvima.

Osobe sa tjelesnim dismorfnim poremećajem se često izlažu različitim kozmetičkim i kirurškim zahvatima, što nerijetko dovodi do pogoršanja stanja i stvaranja novih zaokupljenosti, koje ponovo vode novim bezuspješnim postupcima.

Diferencijalna dijagnoza tjelesnog dismorfnog poremećaja

Potrebno je razlikovati tjelesni dismorfni poremećaj od normalne zaokupljenosti vlastitom vanjštinom. Glavna je razlika što u tjelesnom dismorfnom poremećaju osoba kao rezultat svoje zaokupljenosti osjeća značajne emocionalne teškoće i radi toga je oštećenog funkcioniranja.

Dijagnoza tjelesnog dismorfnog poremećaja se nikako ne bi trebala postavljati ako se zaokupljenost može bolje objasniti nekim drugim duševnim poremećajem. Ne treba se dijagnosticirati ako je pretjerana zaokupljenost "debljinom" dio kliničke slike anoreksije nervoze, ali je svakako mjesto postavljanja dijagnozi ovog poremećaja ako osoba sa anoreksijom nervozom ima pretjeranu zaokupljenost npr. borama na licu radi čega se razvija dodatna disfunkcionalnost u svim sferama života.

Poremećaj treba razlikovati i od opsesivno kompulzivnog poremećaja iako osobe sa tjelesnim dismorfnim poremećajem imaju često opsesivnu zaokupljenost vlastitim izgledom i s tim u vezi imaju popratna kompulzivna ponašanja (npr. provjeravanje u zrcalu). Zasebna dijagnoza opsesivno kompulzivnog poremećaja se postavlja jedino kada opsesije ili kompulzije nisu ograničene na zabrinutost zbog tjelesnog izgleda.

Ukoliko je zaokupljenost umišljenom manom, kod osoba sa tjelesnim dismorfnim poremećajem, sumanutih razmjera, postavlja se dodatno dijagnoza sumanutog poremećaja, somatski tip.

Kada je zaokupljenost osobe ograničena na nezadovoljstvo primarnim i sekundarnim spolnim karakteristikama u sklopu poremećaja spolnog identiteta, ili ako je nezadovoljstvo doživljajem vlastitog tijela vezano uz poremećaj raspoloženja tijekom depresivne epizode, ne postavlja se dijagnoza tjelesnog dismorfnog poremećaja.

Osobe sa izbjegavajućim poremećajem ličnosti i socijalnim fobijama mogu biti okupirane svojim izgledom i zabrinute da bi radi njega mogle biti posramljene, ali to ne dosiže intezitet pretjeranog, trajnog i ne dovodi do izražene disfunkcionalnosti.

Tijek, prognoza i liječenje tjelesnog dismorfnog poremećaja

Poremećaj najčešće nastaje postupno, iako može imati i nagli početak. U pravilu prođe dosta vremena dok osoba sa ovakvim poremećajem primjeti da joj je funkcioniranje, radi zaokupljenosti određenim dijelom tijela, oštećeno.

Liječenje kirurškim, dermatološkim, stomatološkim i sličnim zahvatima, na način da se "popravi" određeni dio tijela, uglavnom je bez rezultata. Visoke doze antidepresiva iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS) pokazale su se učinkovitim, čak i kada su simptomi dosegli nivo sumanutosti. Izvještaji govore o dobrim rezultatima kognitivno bihevioralne terapije i njezine kombinacije sa lijekovima.

Kako je poremećaj vrlo često u komorbiditetu sa drugim duševnim poremećajima, uz adekvatan psihofarmakološki tretman potrebna je psihoterapija.

"

Prikaz slučaja

Kada je došla na prvi razgovor, pacijentica je bila dvadesetjednogodišnja studentica. Bila je izrazito upadnog izgleda zbog pretjerano napudranog lica, gotovo poput gejše. Mlada djevojka je godinama pokušavala prikriti rumenu boju svojih obraza, što je doživljavala nesnosnim, a bilo je potpuno prirodno. Radi toga se podvrgavala različitim dermatološkim tretmanima, što nije donosilo željene rezultate. Izbjegavala je izlaske, po ulici se uvijek kretala žurno, nastojeći da je što manje prolaznika vidi. Lice je prekrivala kosom, a na obraze je stavljala ogromne količine svijetlog pudera. Kada je radi toga počela izbjegavati dnevnu svjetlost, prestala je odlaziti na obavezna predavanja, što je uskoro rezultiralo neuspjehom u polaganju ispita do tada izvrsne studentice. Trebalo je proći više od pet godina od početka javljanja simptoma do prvog razgovora sa psihijatrom. U početku je uz farmakoterapiju bila u individualnom psihoterapijskom tretmanu. Zadnje tri godine se liječi u psihoanalitičkoj grupi. Diplomirala je i radi kao asistent na fakultetu.

"