Adenom i karcinom prostate

Brojna su stanja koja mogu uzrokovati simptome donjeg urinarnog trakta (engl. lower urinary tract symptoms, LUTS) i u domeni je urologa da ih poveže s dva najčešća uzroka - adenomom i karcinomom prostate.

Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura uzrok je tipičnih tegoba zbog kojih bolesnici traže pomoć urologa. Simptome dijelimo na iritativne i opstruktivne. Bolesnici mokre učestalo, tankim mlazom, mlaz im se prekida, imaju osjećaj da se ne mogu izmokriti do kraja, noću se dižu više puta, napinju se pri mokrenju, čekaju na početak mlaza

Adenom prostate je benigna promjena koja nastaje sa starenjem. Adenom stvaraju umnožene žlijezde unutarnjeg sloja prostate koje podliježu stromalnoj i epitelnoj hiperplaziji. Uzrok nastanku adenoma je nejasan, a dovodi se u vezu s promjenama hormonalnog statusa u starijoj dobi.

Simptomi bolesti mogu biti blagi, no uvećanje prostate može dovesti i do ozbiljnih komplikacija: kompletne retencije mokraće, ureterohidronefroze, stvaranje kamenaca u mjehuru, divertikla i litijaze, te hematurije, stanja koja je potrebno kirurški liječiti. Kod svih bolesnika sa simptomima donjeg urinarnog trakta potrebno je prvo isključiti urinarni infekt, potom procjeniti bubrežnu funkciju, i odrediti prostata specifični antigen (PSA).

Veličina prostate procjenjuje se na osnovi digitorektalnog pregleda, infuzijske urografije i ultrazvuka prostate i mokraćnog mjehura (transabdominalno i bolje transrektalno). Pri digitorektalnom pregledu obraćamo pozornost na veličinu prostate, postojanje sulkusa, njegovu simetričnost, tvrdoću, površinu, ograničenost od okoklnih struktura i bolnost.

Ultrazvukom i infuzijskom urografijom procjenjujemo intravezikalnu protruziju adenoma prostate kao i eventualne zastojne promjene na kanalnim sustavima obaju bubrega. Pravi uvid u duljinu prostatične uretre dati će nam jedino uretrocistoskopija. Ovisno o jačini simptoma, duljini uretre i veličini adenoma biramo vrstu terapije. U bolesnika bez značajnih komplikacija, a koji imaju simptome tipične za uvećanje prostate može se pokušati terapija alfa-blokatorima (doksazosin, tamsulosin) ili blokatorom 5-alfa-hidroksilaze (finasterid). Dok kod bolesnika s komplikacijama ili kod onih s jakim simptomima koji nisu odgovorili na konzervativnu terapiju indicira se operacijski zahvat. U slučaju vrlo velikih adenoma prostate pristupa se otvorenom kirurškom zahvatu, najčešće kroz mokraćni mjehur (transvezikalna prostatektomija). Kod manjih prostata s duljinom prostatične uretre od 3 do 5 cm i procjenjenim volumenom do 70 ccm, pristupa se transureteralnoj resekciji prostate (TUR).

Karcinom prostate je maligna bolest koja započinje u perifernim dijelovima prostate. Bolesnici se javljaju zbog opstrukcije vrata mokraćnog mjehura. Kod metastatske bolesti mogu se javiti zbog boli u kostima ili se pak bolest otkriva slučajno, prilikom drugih dijagnostičkih postupaka, ili se pak nadje povišen organ-specifični marker, prostata specifični antigen (PSA).

Digitorektaklnim pregledom otkrivamo povećanu prostatu koja je tvrđe konzistencije, neravne površine, bezbolna i često neoštro ograničena od okoline. Ako se radi o metastatskoj bolesti nalazimo povišenje alkalne i kisele, te kisele prostatične fosfataze. Dijagnoza se potvrđuje histološkom biopsijom prostate. Rijeđe je dijagnosticiramo nakon histološke analize transuretralno reseciranih komadića povećane prostate.

Karcinom prostate je adenokarcinom koji dijelimo u više stupnjeva diferenciranosti - na slabo, srednje i dobro diferencirani karcinom. U ovisnosti o lokalnom nalazu dijelimo ga na stadije - stadiji gdje je bolest ograničena na organ (T1-T2), te stadij gdje je zahvaćena kapsula ili susjedni organi (T3-T4). Metastatsku bolest otkrivamo scintigrafijom skeleta. Prirodni tijek bolesti ovisan je o nizu čimbenika. Ako se radi o dobro diferenciranom nemetastatskom karcinomu koji je nadjen kod starijeg bolesnika prirodni je tijek bolesti toliko spor da bolesnici najčešće umiru s karcinomom, a ne od karcinoma.

Karcinom prostate ovisan je o hormonalnoj aktivnosti. Njegov je razvoj pod utjecajem androgena. Hormonalnu terapiju primjenjujemo kod bolesnika s uznapredovalim ili metastatskim karcinomom. Ako je bolest ograničena na prostatu, može se učiniti lokalna iradijacijska terapija, ili pak kirurški zahvat - radikalna prostatektomija, prilikom kojeg se prostata zajedno s karcinomom odstranjuje u cijelosti, uključivši i regionalne limfne čvorove. Zahvat je opterećen značajnim morbiditetom, to više što se radi o starijoj populaciji.

Kastracijom smanjujemo razinu testosterona za 95%. Smatra se da je to najmanje agresivna hormonalna terapija, jer nema kardiovaskularnih nuspojava, kao što je to slučaj kod davanja estrogena. Estrogeni naime povećavaju incidenciju tromboemboličkih komplikacija, infarkta miokarda i lezije jetre.

Nakon kastracije primjenjuju se steroidni (ciproteron acetat) ili, češće, nesteroidni antiandrogeni (flutamid, bikalutamid). Ako nema efekta od te terapije daje se kombinacija estrogena i citostatika (estramustin-fosfat). LH-RH analozi (goserelin, buserelin) djeluju na razini hipofize i vrlo brzo dovode do smanjenja testosterona na kastracijsku razinu (farmakološka kastracija). Sistemska kemoterapija primjenjuje se kod metastatske bolesti kod onih bolesnika kod kojih je došlo do hormonski neovisne bolesti, no sa slabim i kratkotrajnim učinkom.