Amnezija

Kvantitativni poremećaj memorije ili pamćenja naziva se amnezija. Pojam amnezija dolazi od grčkih riječi (a - ne + mnesis - sjećanje) i označava gubitak pamćenja, nesjećanje, potpuno ili djelomično zaboravljanje činjenica, događaja i slično, koji se odnose na određeni vremenski period. Amnezija je najčešće posljedica ozljede glave, različitih funkcionalnih i organskih bolesti mozga, drugih bolesti organizma ili jakih duševnih potresa.

Pamćenje ili memorija je složena psihička funkcija pomoću koje se ono što opažamo, osjećamo ili mislimo (tj. sadržaji naše svijesti) registrira i zadržava u vidu slika sjećanja ili engrama, a zatim voljno ili nevoljno reproducira (tj. ponovo dovodi u svijest).

Predstavlja ukupnu količinu spremljenih iskustava neke osobe. Na tome se temelje razlike između pojedinih individua.

Povezano je s dva važna procesa, a to su učenje i sjećanje. Učenje je spremanje ili engramiranje novog iskustva, a sjećanje je dovođenje k svijesti ranije zapamćenog iskustva. Zaboravljivost je otežano prisjećanje ranijih iskustava.

Klinički postoje tri vrste pamćenja koje se razlikuju u trajanju sjećanja:

1. neposredno pamćenje (trajanje sjećanja iznosi nekoliko sekundi npr. sjećanje imena osoba ili telefonskog broja),
2. kratkotrajno – recentno pamćenje (prisjećanje događaja nakon nekoliko minuta, sati ili dana npr. sjećanje svježih događaja tijekom dana ili tjedna). Kratkotrajno pamćenje se može definirati i kao sposobnost učenja i spremanja novih podražaja, te mogućnosti njihove reprodukcije nakon nekog intervala npr. minute, nekoliko sati ili dana,
3. dugotrajno pamćenje (omogućuje sjećanje nekoliko mjeseci ili godina nakon događaja).

Pregled bolesnika sa poremećajem pamćenja i ispitivanje pamćenja

Kod bolesnika koji imaju izražen poremećaj pamćenja prvenstveno je potrebno isključiti organski uzrok navedenih smetnji. Stoga je nakon uzimanja anamnestičkih i heteroanamnestičkih podataka (dakle podataka o tegobama dobivenih od samog bolesnika kao i njegove pratnje) o izraženim smetnjama, i kliničkog neurološkog pregleda koji uključuje i detaljno ispitivanje bolesnikova pamćenja, potrebno učiniti obradu koja se sastoji od slijedećeg; laboratorijske pretrage krvi i moždane tekućine, elektroencefalografsko snimanje glave (EEG), kompjutoriziranu tomografiju (CT) ili magnetsku rezonancu (MR) mozga, te prema potrebi druge pretrage.

Kako su više živčane funkcije vrlo značajan dio neurološkog ispitivanja, neurološki se status nadopunjuje testovima mentalnog statusa. Najčešće se orijentacijski koristi opće prihvaćen tzv. minimentalni status koji omogućuje kvantifikaciju oštećenja.

Tim ispitivanjem obuhvaćeno je ispitivanje orijentacije bolesnika, prepoznavanja predmeta i imenovanja, njegova pozornost tj. pažnja, mogućnost računanja, pamćenja i govora. Svaki točan odgovor boduje se jednim bodom i na kraju, kada se zna konačni zbir bodova, donosi se mišljenje o mogućem poremećaju.

U ispitivanju pamćenja ispitivač mora imati puno takta, kako bi izbjegao bolesnikovu neugodnost, a u prosudbi rezultata treba uzeti u obzir fluktuaciju oštećenja ovisno o dnevnim ciklusima, umoru, afektivnom stanju bolesnika.

Mini Mental status (MMS)

1. Orijentacija

1 bod za svaki točan odgovor

Koliko je sati?, koji je datum?, koji je dan?, koji je mjesec?, koja je godina?

ukupno 5 bodova

Koji je naziv: odjela, bolnice, okruga, grada, države

ukupno 5 bodova

2. Prepoznavanje

Imenovati tri predmeta koja se pokažu (npr. olovka, sat, ključ). Ocjena 1 do 3 boda ovisno o točnosti ponavljanja. Ponoviti nazive dok ih bolesnik ne ponovi točno, zbog kasnijeg utvrđivanja pamćenja. Ocjenjuje se samo prvi pokušaj.

ukupno 3 boda

3. Pozornost i računanje

Od bolesnika se traži da oduzima 7 od 100, te da od dobivenog rezultata ponovo oduzima7, ukupno 5 puta do brojke 65. Svaki točan odgovor ocjenjuje se 1 bodom. Moguće je da se od bolesnika traži i da unatrag čita zamišljenu riječ od pet slova, npr. MOZAK - KAZOM , i za svako točno slovo ocjenjuje se 1 bod

ukupno 5 bodova

4. Pamćenje

Ponoviti ranije imenovana tri predmeta koja su korištena u ispitivanju prepoznavanja. Jedan bod za svaki točan odgovor.

ukupno 3 boda

5. Govor

Jedan bod za točno imenovanje svakog od dva objekta (npr. čekić i stol)

ukupno 2 boda

Jedan bod za točno ponavljanje, npr. "ne tako ili ako"

ukupno 1 bod

Tri boda aku su točno izvedena tri stupnja zapovijedi, npr. "uzmite komad papira u desnu ruku, presavinite ga na polovicu i stavite na stol!"

ukupno 3 boda

Jedan bod ako je točno izvedena pisana zapovijed: "Zatvorite oči!"

ukupno 1 bod

Zatražiti bolesnika da napiše rečenicu. Ocjenjuje se 1 bodom ako rečenica ima značenje, glagol i subjekt.

ukupno 1 bod

Vidnoprostorni test – tražiti bolesnika da prekopira jednostavan lik od dva križajuća pentagona (pokazano na slici).

ukupno 1 bod

Sveukupno 30 bodova

Bolesnik s manje od 20 bodova je vjerojatno dementan. Iznad 20 bodova ukazuje na vjerojatno normalnu osobu no može se prikrivati poremećaj nedominantne moždane hemisfere.

Klasifikacija amnezija

1. Amnezija sa naglim početkom i postupnim nepotpunim oporavkom

• tromboembolički infarkti obostrano ili jednostrano u dominantnoj (najčešće lijevoj) moždanoj hemisferi u opskrbnom području stražnje moždane arterije - ACP (arteria cerebri posterior) ili donjim temporalnim ograncima
• infarkti obostrano ili jednostrano u dominantnoj (lijevoj) moždanoj hemisferi u području anteromedijalne jezgre talamusa
• infarkti u području prednjih bazalnih dijelova mozga zbog začepljenja prednje moždane arterije - ACA (arteria cerebri anterior) ili prednje komunikantne arterije - ACoA (arteria communicans anterior)
• subarahnoidalno krvarenje (tzv. "izljev krvi na mozak") najčešće zbog rupture tj. prsnuća aneurizme prednje komunikantne arterije
• ozljede diencefalona, inferomedijalnog dijela temporalnog režnja ili orbitofrontalne regije
• srčani arest, otrovanje ugljičnim monoksidom i druga hipoksična stanja (ozljede hipokampusa)
• prolongirani epileptični status
• prolongirani delirijum tremens

2. Amnezija sa naglim početkom i kratkog trajanja

• napadi temporalne epilepsije
• postepileptička stanja
• tranzitorna globalna amnezija
• histerija

3. Amnezija subakutnog tipa, različitog stupnja oporavka, koja ostavlja trajne posljedice

• Wernicke-Korsakoff- ljev sindrom
• Herpes simplex encefalitis
• tuberkuloza i druge granulomatozne upale

4. Sporo progredirajuća amnezija

• tumori treće moždane komore i limbičkih kortikalnih struktura
• Alzheimerova bolest i druge degenerativne bolesti koje zahvaćaju temporalni režanj
• paraneoplastički "limbički" encefalitis

Uzroci amnezija i vrste oštećenja pamćenja

Organska amnezija (tzv. amnestički sindrom) nastaje usljed fizičkih, toksičnih i drugih čimbenika koji izazivaju promjene u strukturi i/ili funkciji središnjeg živčanog sustava. U tim slučajevima amnezija je izazvana kako onemogućavanjem procesa upamćivanja, tj. stvaranja engrama ili slika sjećanja, tako i nesposobnošću da se oni zadrže i reproduciraju.

U praksi se organska amnezija najčešće vidi zbog oštećenja dubljih moždanih struktura ili moždane kore; poslije ozljeda (potres mozga, nagnječenja ili kontuzije mozga), davljenja ili neuspjelog vješanja, ili pak nakon težih trovanja, epileptičkog napada, delirantnih pomućenja svijesti ili sumračnih stanja, poremećaja moždane cirkulacije ili degenerativnih promjena pojedinih dijelova mozga.

Najčešća organski uzrokovana amnezija nastaje nakon povrede glave tzv. posttraumatska amnezija. Često se radi o stanjima nakon pretrpljenog potresa mozga ili nagnječenja mozga. Ukoliko se osobe ne mogu prisjetiti događaja neposredno prije ozljede tj. traume govorimo o retrogradnoj amneziji. Ona pokriva različito dug period prije djelovanja traume tj. ozljede. Najčešće taj period iznosi nekoliko sekundi ili minuta, rijetko nešto duže. Retrogradna amnezija ukazuje na to da se i nakon završenog procesa opažanja, još neko vrijeme nastavlja tzv. mnestički proces, "stabilizacijsko ili fiksaciono vrijeme", neophodno da se stvore engrami odnosno fiksiraju slike sjećanja.

Ukoliko osobe nakon ozljede glave djeluju svjesno i razgovaraju, ali se kasnije tih događaja ne sjećaju takav tip amnezije nazivamo anterogradna amnezija. Te osobe nisu sposobne zapamtiti nove događaje. Ovaj oblik anmenzije pokriva izvjestan period i poslije očiglednog vraćanja svijesti i uspostavljanja kontakta sa okolinom. Najčešće se vidi također nakon pretrpljenog potresa mozga i nagnječenja mozga. Tada može biti udružena i sa retrogradnom amnezijom. I anterogradna amnezija je izazvana nesposobnošću stvaranja engrama tj. slika sjećanja i njihovog zadržavanja. Ovaj oblik amnezije je jedan od pouzdanih kriterija za procjenu težine oštećenja, odnosno povrede mozga.

U ovim slučajevima radi se o oštećenju kratkotrajnog pamćenja koje je karakterizirano oštećenjem spremanja i reprodukcije novo stečenog saznanja. U toj je funkciji neophodna uredna registracija i kratkotrajno spremanje novog znanja. U spremanju i reprodukciji znanja važnu ulogu imaju moždane strukture ispod moždane kore a nazivamo ih limbičke strukture, hipokampus, mamilarna tijela i dorzomedijalna jezgra talamusa. Oštećenje tih struktura uzrokuje nemogućnost pohranjivanja novog materijala (anterogradna amnezija), ili prisjećanja pamćenja iz recentne prošlosti (retrogradna amnezija).

Za razliku od kratkotrajnog pamćenja, dugotrajno pamćenje nije vezano uz određena moždana područja već je vezano uz integritet cjelokupne moždane kore, a vjerojatno i struktura ispod moždane kore. Starije se osobe teško prisjećaju recentnih događaja, ali se mogu dobro prisjetiti zbivanja iz svoje mladosti. Stoga difuzna oštećenja moždane kore uzrokuju poremećaje i dugotrajnog pamćenja. Najčešća su kod Alzheimerove bolesti i multiinfarktne demencije. Takovi oblici organskih amnezija javljaju se kod izraženih demencija uslijed atrofičnih, degenerativnih i drugih oštećenja središnjeg živčanog sustava kada se razvija težak poremećaj pamćenja i gubitak inventara tj. količine znanja.

I poremećaj neposrednog pamćenja javlja se zbog oštećenja tj. gubitka stanica moždane kore, koja oštećuju govorne funkcije, osjetno-motoričke i opće intelektualne funkcije. Upamćivanje je u tim slučajevima znatno otežano ili nemoguće i nastaje nesposobnost sjećanja naročito za svježije događaje. U početku je očuvana sposobnost reprodukcije engrama tj. slika sjećanja iz dalje prošlosti, ali postepeno se i to sjećanje može izgubiti.

Lakunarna amnezija se ponekad vidi kod senilne i arteriosklerotične demencije, progresivne paralize, delirantnih i sumračnih stanja različitog uzroka. To je fragmentirani tip amnezije koji zahvaća nesistematski i neselektivno razne događaje iz jednog vremenskog perioda dok su sjećanja za druge očuvana.

Pod pojmom hipermnezija podrazumijeva se pojačana sposobnost sjećanja, odnosno pamćenja doživljaja iz određenog vremenskog perioda ili samo specifičnih događaja i doživljaja koji za osobu imaju poseban značaj. Obično su u pitanju sjećanja na jako emocionalno obojene doživljaje, koja se registriraju jače od drugih, te ostaju i vrlo živa i detaljna sjećanja na njih. Susreće se u slijedećim stanjima; u situacijama koje ugrožavaju život i dovode do straha i psihičkog šoka, stanjima povišene tjelesne temperature, pod djelovanjem nekih sredstava kao što je npr. amfetamin, druge pihostimulativne droge i halucinogeni, u maničnoj fazi manično-depresivnih psihičkih poremećaja, u shizofreniji gdje su takova sjećanja utkana u halucinacije te u sjećanjima izazvanim putem hipnotičke sugestije ili psihoanalitičke terapije.

Prolazna, globalna amnezija u podlozi ima smetnje moždane cirkulacije. Radi se o prolaznom smanjenom dotoku krvi u dijelovima mozga smještenih duboko ispod moždane kore, koje nazivamo talamus i hipokampus. Promjene u takvim slučajevima u vidu sitnijih moždanih udara usljed začepljenja krvnih žilica ili pak sitnog krvarenja ponekad su vidljive dostupnim metodama pretraga (CT – kompjutorizirana tomografija mozga ili MRI – magnetska rezonanca mozga). Bolesnici su najčešće osobe srednje dobi, koje iznenada gube kratkotrajno pamćenje, dok su budnost, uljudnost te motorne i osjetne funkcije očuvane. Očuvano je i neposredno sjećanje, ali bolesnik nije u stanju da upamti nove informacije. Poremećaji su naizraženiji u početku i postupno nestaju za 12-24 sata bez rezidualnih oštećenja tj. posljedica. Prognoza je u takvim slučajevima dobra.

Oštećenja različitih dijelova mozga, smještenih dublje ispod moždane kore, zbog dugih uzroka a ne cirkulacijskih promjena, (najčešće sljepoočnog režnja, dijela mozga koji nazivamo talamus, kod obostranog oštećenja dijela mozga koji nazivamo hipokampus) također uzrokuju gubitak kratkotrajnog pamćenja.

Takova su oštećenja moguća i pri nedostatku vitamina B (tiamina) – tada govorimo o Korsakoffljevom sindromu. U tim slučajevima postoji sklonost minimiziranja poremećaja nadomještavanjem ispada sjećanja uopćenim izjavama ili konfabulacijama tj. nadomještavanju praznina u pamćenju izmišljenim događajima. Slične konfabulacije se mogu vidjeti i u bolesnika nakon povrede mozga ili sa moždanim krvarenjem (subarahnoidalnim krvarenjem tzv. "izljevom krvi na mozak").

Amnezije psihogenog, funkcionalnog porijekla nastaju u slučajevima kada nije bilo gubitka svijesti, odnosno poremećaja svijesti, i ako ne postoji oštećenje inteligencije. Često je uzrok psihogene amnezije očigledan. Amnezija se češće simulira nego drugi psihički poremećaji, pa i to treba imati na umu. Prethodno je potrebno obradom isključiti organski uzrok smetnji. Kod psihogeno izazvanih amnezija gubi se obično sjećanje na ono što je u direktnoj vezi s njenim uzrokom. Amnezija dakle ima selektivni karakter. Takove se amnezije nazivaju sistematiziranim.

Pod pojmom katatimna anmezija, podrazumijeva se ograničeni gubitak sjećanja za neki jako afektivno obojeni doživljaj, kao što je npr. neželjena trudnoća, gubitak voljene osobe i slično.

U psihogenoj amneziji postoji, u stvari, inhibicija sjećanja iz psiholoških razloga. Engram tj. slika sjećanja postoji, ali se ne reporducira. U pitanju nije, dakle, gubitak tih slika sjećanja, već aktivna, nesvjesna obrana putem "zaboravljanja", od doživljaja koji su nepodnošljivo bolni i koji izazivaju anksioznost. Psihogena anmenzija u nekim slučajevima predstavlja bijeg od određenih situacija i aktivnosti, koje bi mogle biti sa bolnim posljedicama. Psihogena amnezija se naziva i funkcionalnom amnezijom, susreće se najčešće kod konverzivne neuroze.

Terapija amnezija

Liječenje amnezija ovisno je o uzroku koji je doveo do poremećaja pamćenja. Liječimo sam uzrok poremećaja pamćenja. U određenom broju slučajeva dolazi do potpunog oporavka pamćenja, ali ponekad oštećenje ostavlja trajne posljedice na pamćenje. U tablici 2. klasificirajući amnezije navedeni su uzroci i prognoza poremećaja pamćenja.