Febrilne konvulzije u djece

Febrilne konvulzije ili grčevi u povišenoj temperaturi su prigodni konvulzivni napadaji koji se javljaju u male djece u visokoj temperaturi koja nije uzrokovana akutnom infekcijom središnjeg živčanog sustava (upala mozga, upala moždanih ovojnica). Febrilne konvulzije ne uzrokuju oštećenje mozga i nemaju negativan utjecaj na intelektualni razvoj djeteta.

Epidemiologija febrilnih konvulzija u djece

Febrilne konvulzije najčešće se javljaju u dobi od 6 mjeseci do 5 godina, s najvećom učestalošću između 17. i 23. mjeseca života. Oko 4-5 posto dječje populacije imati će najmanje jedan napadaj febrilnih konvulzija, a rizik za ponavljanje febrilnih konvulzija je oko 30 posto. Rizik za kasniji razvoj epilepsije u djeteta koje je imalo febrilne konvulzije iznosi 2-5 posto.

Etiologija febrilnih konvulzija u djece

Novija genetska istraživanja ukazuju  na obiteljsku pojavu febrilnih konvulzija i na njihovu nasljednost. Do sada je analizom pojedinih obitelji s više članova s febrilnim konvulzijama identificirano i više gena na različitim lokusima. Kada dijete ima u prvom stupnju srodstva rođaka s febrilnim konvulzijama, rizik za febrilne konvulzije je oko 10-15 posto

Nagli porast temperature je najvažniji čimbenik za pojavu febrilnih konvulzija. Uzrok febrilitetu najčešće je akutni respiratorni infekt gornjih dišnih puteva (upala grla, upala srednjeg uha) ili akutni crijevni infekt. Brojna ispitivanja pokazala su da je u 70 posto slučajeva uzročnik infekcije virus (adenovirusi, virus parainfluence), od bakterijskih streptokok, a od crijevnih zaraza šigele, rjeđe salmonele. Vrh javljanja febrilnih konvulzija su mjeseci siječanj, lipanj, kolovoz i studeni. U vrijeme napadaja dvije trećine djece imaju temperaturu iznad 39 C, a oko trećine iznad 40 C. Predisponirajući čimbenici za pojavu febrilnih konvulzija mogu biti poteškoće na porodu, usporen rani neurološki razvoj te pojava febrilnih konvulzija u roditelja ili braće.

Klinička slika febrilnih konvulzija u djece

Klinička slika febrilnih konvulzija je dramatična i frustrirajuća za roditelja. Najčešće su to generalizirani ili veliki napadaji u kojima dijete okrene i fiksira očne jabučice u jednu stranu, izgubi svijest i trza sa sva četiri ekstremiteta, uz krkljanje i plavljenje oko usana, a rjeđe je prisutna mlohavost ili pak tonički grč ekstremiteta. Tijekom napadaja moguće su pauze u kojima dijete ne diše (tzv. apneje) koje navode uplašene roditelje na pomisao da dijete umire.

Rjeđe se febrilne konvulzije ispoljavaju kao tzv. žarišni ili parcijalni ili fragmentarni napadaji u kojima se trzajevi javljaju na ekstremitetima samo jedne strane tijela ili samo na pojedinim ekstremitetima. Poslije takvih ataka ponekad se javljaju i prolazne kljenuti ekstremiteta (tzv. Toddova paraliza). U male dojenčadi napadaj se može manifestirati samo kao kratkotrajna apneja ili prestanak disanja uz opću mlohavost. Trajanje napadaja je različito, najčešće od 3 do 10 minuta, rjeđe duže. Obično spontano prestaju.

Mogu se ponavljati 2-3 puta u tijeku istog dana, osobito u slučajevima neadekvatnih i neefikasnih antipiretskih postupaka, a trajanje napadaja ponekad je i dugotrajnije.

Dijagnosticiranje febrilnih konvulzija u djece

U dijagnostici febrilnih konvulzija ne postoji potpuno jedinstven stav struke. Neosporno je da nakon svakog napadaja treba obavezno konzultirati (neuro)pedijatra radi pregleda djeteta i isključivanja akutne infekcije središnjeg živčanog sustava. Važno je pitanje potrebe izvođenja lumbalne punkcije radi pregleda likvora (moždane tekućine).

Neke ustanove preporučuju obavezno lumbalnu punkciju pri svakom prvom napadaju febrilnih konvulzija, druge samo kod djece mlađe od dvije godine, a treće koje su u većini, samo kod kliničke sumnje na meningitis te u djece koja su prethodno bila započela antibiotsku terapiju.

Najčešće se djeca promatraju klinički 48 sati nakon konvulzija te ako postoji sumnja na meningitis podvrgavaju se lumbalnoj punkciji. U praksi se zbog takvog pristupa punktira svako treće-četvrto dijete s prvim napadajem febrilnih konvulzija.  U velike većine djece poslije napadaja febrilnih konvulzija elektroencefalogram (EEG) je normalan.

Jednostavne (tipične) febrilne konvulzije su one koje se pojave u dobi 1-4 godine i ako se jave s najviše dva napadaja, traju do 20 minuta, kao generalizirani napadaji, u djeteta s urednim neurološkim statusom prije i poslije napadaja te normalnim EEG-om poslije napadaja. Složene (atipične) febrilne konvulzije pripisuju se: djeci mlađoj od 1 godine i starijoj od 4 godine, ako se jave tri i više napadaja koji traju više od 20 minuta, kao parcijalni napadaji, te u djeteta s ometenim neurološkim razvojem prije i poslije napadaja te s promijenjenim EEG-om poslije napadaja.

Liječenje i prognoza

Većina napadaja spontano prolazi nakon nekoliko minuta. Liječnik može davanjem diazepama intravenski prekinuti napadaj koji traje, a ako se lijek ne može dati intravenski, diazepam se primijenjuje rektalno (u debelo crijevo) u obliku mikroklizme. Dijete u napadaju treba položiti na lijevi bok da ne dođe do zapadanja jezika. Nije potrebno djetetu nasilno otvarati usta. Treba poduzeti sve raspoložive mjere za snižavanje temperature. Mikroklizma diazepama je sredstvo s kojim i educirani roditelji mogu prekinuti napadaj u djeteta.

U nekim ustanovama provodi se akutna profilaksa fenobarbitonom intramuskularno kada dijete dođe liječniku nakon napadaja, a s ciljem sprječavanja ponovnog napadaja u narednim satima kada možemo očekivati ponovni porast temperature.

Kronična intermitentna profilaksa provodi se po potrebi, tj. u času pojave vrućice u djeteta koje je u anamnezi imalo jedan ili više napadaja jednostavnih febrilnih konvulzija; roditelji tada daju mikroklizmu diazepama rektalno.

Diazepam nije zamjena za lijekove za snižavanje temperature (antipiretici) i neće sniziti povišenu temperaturu tijela, pa uz primjenu klizme treba poduzeti i sve antipiretske mjere uz česta mjerenja tjelesne temperature. U djeteta s tipičnim febrilnim konvulzijama nije indicirana kronična kontinuirana profilaksa.

Kronična kontinuirana profilaksa provodi se svakodnevno, najčešće u djece sa složenim febrilnim konvulzijama, a daju se fenobarbiton ili valproati do četvrte-pete godine života uz kontrolne neuropedijatrijske kliničke i elektroencefalografske preglede.

Prognoza jednostavnih febrilnih konvulzija je dobra. Poslije prvog šoka nakon dramatičnog napadaja tipa febrilnih konvulzija u njihovog djeteta, roditeljima je najvažniji razgovor s liječnikom, daljnje neuropedijatrijsko praćenje te sama činjenica da se njihovo dijete normalno psihomotorno razvija.

Edukacija roditelja o potrebnim postupcima je iznimno važna i čini obavezan dio timskog rada liječnika i medicinske sestre za vrijeme boravka djeteta na odjelu ili pri pregledu u ambulanti.