Perzistirajući somatoformni bolni poremećaj

Po međunarodnoj klasifikaciji mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja (MKB-10), to je poremećaj kod kojeg je dominirajuća pritužba perzistirajuća, teška, mučna bol, koja se ne može u potpunosti objasniti fiziološkim procesima ili tjelesnim poremećajima. Bol se javlja u vezi s emocionalnim konfliktom ili psihosocijalnim problemima koji su dovoljni da se može zaključiti o njihovom glavnom uzročnom utjecaju, a posljedica je, obično zamjetno povećanje podrške i pažnje, osobne ili medicinske.

Ovaj poremećaj se još naziva poremećaj osjeta boli (po DSM-IV), a u upotrebi su još nazivi atipična bol, psihogena bol, idiopatski bolni poremećaj, psihalgija i dr..

Bol je simptom zbog kojeg se najčešće traži pomoć liječnika, a udružena s drugim simptomima, česta je i u mnogim psihijatrijskim stanjima, ali u somatofornom bolnom poremećaju, bol je predominirajuća pritužba.

Kod ovog poremećaja može postojati neki organski poremećaj koji objašnjava bol, ali moraju postojati i psihološki faktori koji igraju ulogu u jačini, egzacerbaciji i održavanju boli ili nefunkcionalnosti bolesnika.

Klinička razboritost nalaže da se pacijentima s ovim poremećajem treba vjerovati u opseg i jačinu boli. Ono što bi trebalo istražiti je, koliko ih bol onesposobljuje u socijalnim, radnim, i drugim aktivnostima, te u kojoj su mjeri prisutni drugi psihijatrijski poremećaji.

Epidemiologija perzistirajućeg somatoformnog bolnog poremećaja

Jedna studija je pokazala da od osoba uključenih u ovu studiju, 8 posto pati od teške perzistirajuće boli, a 2,7 posto pati od teške perzistirajuće boli zbog kojesu najmanje 7 dana u zadnjih 6 mjeseci imali smanjenu radnu sposobnost.

Ovaj poremećaj se dvostruko češće dijagnosticira kod žena, i to najčešće u četvrtom i petom desetljeću. Bliski srodnici bolesnika s ovim poremećajem imaju veću vjerojatnost obolijevanja.

U obiteljima ovih bolesnika veća je učestalost depresivnih i anksioznih poremećaja, te zlouporabe opojnih sredstava.

Etiologija perzistirajućeg somatoformnog bolnog poremećaja

Psihodinamski čimbenici

Osobe koje osjećaju bol bez identificiranog i prikladnog organskog poremećaja, mogu simbolički izražavati intrapsihički konflikt svojim tijelom. Pacijenti s aleksitimijom, koji nisu sposobni izraziti svoje unutarnje osjećaje riječima, iskazuju ih tijelom. Bol može poslužiti u funkciji zadobivanja ljubavi, kažnjavanja za prijestup ili zlodjelo, ispaštanje grijeha. Mehanizmi obrane koje koriste pacijenti s ovim poremećajem su potiskivanje, identifikacija, premještanje.

Bihevioralni čimbenici

Bol se podržava i osnažuje kad je nagrađena, a obuzdava se zanemarivanjem ili kažnjavanjem. Tako na primjer, umjerena bol postaje jača ako je slijede brižnost i pažnja drugih osoba, financijska dobit ili izbjegavanje neugodnih obveza.

Interpersonalni čimbenici

Tvrdokorna bol je konceptirana kao sredstvo za manipulaciju i zadobivanje prednosti u interpersonalnim odnosima, npr. da osigura odanost nekog člana obitelji ili da učvrsti nestabilan brak. Takva sekundarna dobit je najvažnija za pacijenta s bolnim poremećajem.

Biologijski čimbenici

Cerebralni korteks može inhibirati aferentne neurone za bol. Pri tome glavnu ulogu imaju serotonin i endorfini. Nedostatk endorfina korelira s povećanim priljevom osjetnih podražaja.

Dijagnoza perzistirajućeg somatoformnog bolnog poremećaja

Dijagnostički kriteriji po DSM-IV zahtjevaju prisutnost boli kao najvažnijeg dijela kliničke slike. Važnu ulogu igraju psihološki čimbenici, a bol uzrokuje klinički značajne promjene ili oštećenja u socijalnom i radnom funkcioniranju. Simptom deficita nije namjerno stvoren ili hinjen. Obzirom na dužinu trajanja, ovaj poremećaj može biti akutan (traje kraće od 6 mjeseci) i kroničan (traje 6 mjeseci ili duže).

Ova klasifikacija razlikuje dva tipa poremećaja:

1. Poremećaj osjeta boli povezan sa psihološkim čimbenicima
2. Poremećaj osjeta boli povezan sa psihološkim čimbenicima i općim zdravstvenim stanjem

Klinička slika perzistirajućeg somatoformnog bolnog poremećaja

U kliničkoj slici dominira bol, koja se može javiti u jednom ili više anatomskih mjesta - leđima, trbuhu, zdjelici, glavi, itd.. Ovi bolesnici imaju "bogatu" povijest bolesti. Posjećivali su brojne specijaliste, imali brojne terapijske tretmane, i često su inzistirali na kirurškom tretmanu. Potpuno su zaokupljeni svojom boli. Klinička slika može biti komplicirana zlouporabom lijekova i alkohola, kojima žele umanjiti bol.

Nekoliko istraživanja je pokazalo da depresivnu epizodu ima 25- 50% bolesnika s bolnim poremećajem, a glavni depresivni simptomi kod njih su anergija, anhedonija, nesanica i sniženi libido.

Difrencijalna dijagnoza perzistirajućeg somatoformnog bolnog poremećaja

Čisto psihogenu bol od čisto somatske boli, često je teško razlikovati, pogotovo zato jer se ne moraju isključivati. Somatska bol fluktuira u jačini i osjetljivija je na kognitivne, emocionalne i situacijske čimbenike. Bol koja ne fluktuira i koja je neosjetljiva na gore navedene čimbenike, vrlo vjerojatno je psihogena bol. Kada se bol ne pojačava, niti jenjava, čak ni privremeno, uz različite analgetike, mora se posumnjati u psihološku komponentu.

Bolni poremećaj mora se razlučiti od ostalih somatoformnih poremećaja, ali oni mogu ponekad koegzistirati. Kod hipohondrijskog poremećaja također može biti prisutna bol, ali su prisutni i drugi tjelesni simptomi. Konverzijski poremećaj je uglavnom kratkotrajan.

Tijek i prognoza

Bol uglavnom nastaje naglo i može se pojačavati tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci. Kada su psihološki čimbenici glavni uzrok, bol može nestati nakon uspješne terapije ili nakon uklanjanja vanjskih čimbenika koji je osnažuju. Pacijenti s najslabijom prognozom su oni koji imaju karakterne probleme, pogotovo pasivno ovisni pacijenti, pacijenti koji se parniče ili primaju financijsku kompenzaciju, koji koriste opojna sredstva te oni koji vrlo dugo imaju bol.

Liječenje perzistirajućeg somatoformnog bolnog poremećaja

Liječnik mora u početku razlučiti psihološke faktore i upoznati bolesnika s njihovom važnosti u uzroku i posljedicama somatske i psihogene boli. Također bi trebalo objasniti da moždani putovi koji su uključeni u emocije, mogu utjecati na putove boli.

Farmakoterapija

U većini slučajeva, analgetici su bezuspješni, a zbog njih često dolazi do zlouporabe i ovisnosti, što je kod ovih pacijenata također važan problem. Veći uspjeh se ne postiže ni sa sedativima. Jedina uspješna terapija je terapija antidepresivima, i to tricikličkim antidepresivima i selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SIPPS). Terapijski učinak može biti posljedica njihovog antidepresivnog učinka ili direktnog analgetskog učinka, što podupire tezu da je serotonin važan u patofiziologiji ovog poremećaja.

Psihoterapija

Prvi korak je stvoriti čvrsti terapijski savez suosjećajući s bolesnikovom patnjom. Pacijentu se nikad ne smije reći "sve je to u Vašoj glavi". Za pacijenta, bol je stvarna i terapeut mora biti svjestan toga, iako je glavni uzrok intrapsihički. Da bi se upoznali emocionalni aspekti bolesti, bitno se upoznati s interpersonalnim čimbenicima u bolesnikovom životu. U bračnoj terapiji, terapeut vrlo brzo može pronaći uzrok boli uvidom u bračne odnose. Kognitivnom terapijom se pokušavaju promijeniti negativne misli i poticati potitivni stav.

Ostale terapije

Biofeedback, hipnoza, transkutana nervna stimulacija.

"

Prikaz slučaja

Gospođa N.N. je šesdesetpetogodišnja umirovljenica. Rodila se u malom mjestu u provinciji u obitelji koja se bavila stočarstvom. Kada je imala šest godina umro joj je otac, te joj se majka ponovno udala, a ona je kao najstarije dijete pomagala u poljoprivrednim radovima i odgoju braće i sestara, što je uspješno i obavljala. Očuh je bio strog, a majka nije imala vremena da joj se posveti.

Nakon što je završila osnovnu školu ostala je kod kuće i dalje nastavila obavljati poslove u kući i na zemlji. Nije imala emocionalnu vezu, jer kako kaže, nije imala vremena za nju. Kad je imala 20 godina, sumještanka ju je pozvala da dođe u Njemačku, na privremeni rad. Tamo se zaposlila kao pomoćna radnica u kuhinji i postupno je napredovala do glavne pomoćnice kuharice. Dok je boravila u Njemačkoj živjela je sama u stanu. Sav godišnji odmor provodila je u rodnom mjestu kod svoje polubraće. Započela je graditi veliku trokatnu kuću. U pedesetoj godini obolila je od dijabetesa, koji joj je dijagnosticiran nakon što je upala u dijabetičku komu. Do tada nije tražila liječničku pomoć iako je tijekom nekoliko mjeseci smršavila dvadeset kilograma.

Kad je umirovljena vratila se u rodno mjesto te je počela živjeti u svojoj velikoj kući. Polubrat i nevjesta koji su zadnjih desetak godina koristili njenu kuću za poslovni prostor, živjeli su u susjedstvu i svaki dan su je posjećivali, pozivali na ručak i provodili vrijeme s njom. Ona ipak nije bila zadovoljna takvom situacijom te je molila polubrata i nevjestu da se presele k njoj, jer "što će ona sama u tolikoj kući, nije ona tu kuću radila samo za sebe, nego i za njih". Jedno jutro dolazi u mjesnu ambulantu, nakon što joj se tog jutra naglo javila bol u desnoj ruci i desnoj nozi. Navodi da je dosta boli, možda je dobila moždani udar. U kliničkoj slici dominirala je bol, somatski i neurološki nalaz bili su uredni. Zbog dijabetesa, ipak je upućena u obližnju bolnicu gdje je obavljena detaljna dijagnostička obrada, kojom nije nađen nikakav somatski uzrok koji bi mogao objasniti bol.

Po povratku iz bolnice bol je i dalje bila istog intenziteta, a ona je zahtjevala daljnu obradu i preglede drugih specijalista, i to u poznatijim bolnicama. U iščekivanju daljnjih pregleda uzimala je razne analgetike, od nesteroidnih do opioidnih analgetika, vitamina, anksiolitika. Ništa nije djelovalo na smirivanje boli, bol je i dalje bila istog intenziteta, i to od početka. Počela je sumnjati da joj nitko ne vjeruje, ni liječnik ni rodbina. Polubrat i nevjesta preselili su se k njoj. Kada joj je preporučen pregled psihijatra, naljutila se i prestala odlaziti svom liječniku. Nakon pola godine došla je ponovno u ambulantu i pohvalila se da je bol nestala sama od sebe.

"