Važnost suradljivosti psihičkih bolesnika u uzimanju lijekova

Tek se u posljednjih desetak godina više govori i piše o važnosti suradljivosti bolesnika u procesu liječenja. U skladu s intenziviranjem tog pristupa i psihičke se bolesnike (bez obzira na njihovu dijagnozu) aktivno uključuje u proces liječenja. Uz potrebu bolesnikove aktivne uloge i odgovornosti za liječenje, bitno je obratiti pozornost na vrstu psihičkog poremećaja i specifičnost kategorija bolesnika, fazu bolesti, strukturu ličnosti i mogućnosti bolesnika da spoznaju potrebu za terapijom, posebno psihofarakoterapijom. Vrlo veliku ulogu u suradljivosti u psihofarmakoterapiji imaju uz bolesnika i terapeuti koji lijek propisuju, način kako objašnjavaju liječenje, kao i članovi terapijskog tima te mišljenje i stavovi subolesnika.

Podjednako je važno za svakoga pojedinog bolesnika izabrati za njega najbolji lijek, a to je onaj koji će biti učinkovit, ali i onaj čiju formu će bolesnik najlakše uzimati. To znači da će pojedini bolesnik najradije uzimati otopinu, drugi pak tablete, treći lako topive tablete i sl.. Rijetki su bolesnici koji preferiraju kapsule, a još rjeđi oni koji sami biraju parenteralnu primjenu lijekova. Važan je i broj tableta koje bolesnik mora popiti u jednom danu, s tim da većina bolesnika radije uzima jednu nego više tableta dnevno. Ima i bolesnika (obično depresivni i anksiozni) koji preferiraju veći broj tableta dnevno, pa je i o tome važno voditi računa. Nekoliko kliničkih studija je pokazalo da je redovitost uzimanja lijeka (compliance) obrnuto proporcionalna s brojem dnevno ordiniranih tableta.

Pojmovne i sadržajne razlike u suradljivosti

U novijoj stručnoj literaturi se o važnosti bolesnikovog prihvaćanja liječenja govori s nekoliko različitih aspekata i obično se upotrebljavaju izrazi "compliance" i "adherence". U farmakoterapiji somatskih bolesnika često se ta dva termina rabe kao sinonimi.1 U psihofarmakoterapiji to međutim ne bi smio biti slučaj, jer je suradljivost psihičkih bolesnika drugačija nego kod tjelesnih bolesnika. Tjelesni bolesnik uglavnom ima uvid u svoju bolest, svjestan je težine i vrste bolesti, može sagledati tijek bolesti, moguće komplikacije i prognozu. Duševni bolesnik često nema uvida u svoju bolest, često nije svjestan da je bolestan i ne testira realitet, pa zato ni ulogu ni potrebu za terapijom. Stoga je kod duševnih bolesnika važno razumjeti suradljivost bolesnika i terapeuta, između ostalog, i u odnosu na uzimanje lijekova.

Također je važno znati da postoje specifične subkategorije suradljivosti kod psihičkih bolesnika kako bi se moglo utjecati u pojedinim fazama bolesti u cilju postizanja partnerskih odnosa u zajedničkom cilju, a to je poboljšanje i/ili izlječenje (zalječenje) bolesnika.

Iako je hrvatski jezik u usporedbi s engleskim siromašniji, postoji relativno velik broj termina koji mogu opisati i kvalitativne i kvantitativne različitosti bolesnika u odnosu na farmakoterapiju. No, prije toga valja definirati engleske termine. Francetić i Vitezić(1) i "adherence" i "compliance" prevode izrazom suradljivost, no u psihijatriji ih valja razlikovati. Pod izrazom "compliance" treba razumijevati manje aktivnu ulogu bolesnika u razumijevanju suštine liječenja; to je zapravo pasivno prihvaćanje odluke i savjeta terapeuta u kojega bolesnik ima povjerenje, poslušnost bolesnika da prihvati mišljenje ili savjet terapeuta i da u skladu s terapeutovim mišljenjem i uvjerenjem pije lijek. Hrvatski termini koji se odnose na "compliance" prema tome su pokoravanje, popustljivost, pristajanje. Bogatstvo hrvatskog nazivlja omogućava objasniti i kvantitativne razlike u tom postupku. Evo kako: ukupnu suradljivost treba razumijevati kao vjerovanje terapeuta u učinkovitost određenog lijeka i prenošenje tog vjerovanja na bolesnika s ciljem da bolesnik lijek redovito uzima kako bi se postiglo poboljšanje psihičkog stanja i u konačnici zalječenje ili izlječenje (ovisno o vrsti bolesti i fazi bolesti).

Ako se radi o psihotičnom bolesniku, on u stanju akutne psihoze nema uvida u svoju bolest, ne smatra se bolesnim, pa nije ni logično da će imati potrebu uzimati lijekove. Zato je već u toj fazi potrebno oprezno i individualno ciljano odabrati najbolju moguću metodu u postizanju suradljivosti. U to vrijeme počinje kontinuirani proces uspostave suradljivosti koji treba razumjeti upravo kroz navedene pojmove "pokoravanje, popustljivost, pristajanje".

U početku je potrebno uspostaviti dobar odnos s bolesnikom. To je možda i najteži dio, posebno u slučaju akutno psihotičnog bolesnika. Bolesnik treba dobiti povjerenje u terapeuta, a terapeut treba odlučno prikazati potrebu za uzimanje lijeka, i tada će bolesnik vrlo vjerojatno (i unatoč nepostojanja potrebe za lijekom i nevjerovanja da će lijek pomoći) uzeti lijek "pokoravajući se" terapeutovoj želji ili molbi. To je prva faza u uspostavljanju terapijskog saveza. Uz sedativno djelovanje lijeka na bolesnika i izostanak neugodnih nuspojava ova će faza brzo prijeći u fazu popustljivosti, kada će bolesnikov otpor prijeći u pasivno prihvaćanje. Ako lijek i dalje ne pokazuje za bolesnika nepovoljne nuspojave, uz dobar odnos bolesnik-terapeut, faza će postupno prerasti u fazu pristajanja. U toj fazi bolesnik više nije pasivan kao u prethodne dvije faze, nije ni samoinicijativno aktivan, ali je njegov aktivan odnos prema lijeku veći, i dijelom pristaje uz osobnu odluku.

S trećom fazom za duševnog bolesnika završava razdoblje "compliancea", koje je vrlo važno za razvoj suradljivosti bolesnika. Sada počinje za terapeuta najaktivnija uloga u učvršćivanju terapijskog aktivnog saveza, osim emocionalnih odnosa treba i puno više rada s bolesnikom. Ulazi se u razdoblje "adherentnosti", koja dakle u psihijatriji nije isto što i "compliance".

"Adherentnost" sadržava uz emocionalnu komponentu odnosa terapeut-bolesnik i značajno više kognitivnog, bolesnik iz faze pasivnog stava prelazi u aktivni stav prema terapiji. Uz već prisutno pristajanje sada pokazuje i privrženost prema lijeku (koju prenosi od terapeuta i na lijek, koji je terapeut prepisao), određenu naklonost, sljedbeništvo pa sve do sraslosti. Pretvara se u "adherenta", tj. pristašu, pa i sudionika. Na taj je način i duševni bolesnik postao aktivni član terapijskog tima, postao je suradljiv, a to je vrlo značajna karika u lancu psihofarmakoterapije. Kako kaže izreka, "učinkovit može biti samo onaj lijek kojeg bolesnik popije".

Čimbenici koji utječu na suradljivost psihičkih bolesnika

Svaki bolesnik je ličnost sa svojim sklonostima, iskustvima, ukusom, željama, navikama i slično, sa svojim genotipom i fenotipom i stalnim interakcijama, koje ga mogu mijenjati. U tom kontekstu treba ga promatrati u vremenu i prostoru i u njegovoj bolesti, te okružju u kojem živi. Važno je voditi računa o njegovoj educiranosti, njegovim svjetonazorima, njegovim vjerovanjima. Sve su to bitni čimbenici, koje terapeut mora poznavati, kako bi za svakog pojedinog bolesnika odabrao upravo za njega najbolji terapijski postupak i najbolji lijek, a da bi to mogao, mora biti terapijski svestran i dobro educiran. Terapeut ne bi trebao biti isključiv, i treba uvažavati načelo "primum non nocere", ili možda preciznije: "između dva zla birajmo manje". Ova druga sintagma je u terapiji duševnih bolesnika važnija, jer gotovo nema terapijske metode koja nema i negativne nuspojave (uključujući i nefarmakoterapijske metode). Stoga odabir terapije ne ovisi samo o dijagnostičkoj kategoriji, već prije svega o bolesniku, njegovim osobinama, postojanju obitelji, odnosu s pojedinim članovima obitelji, želji da mu se pomaže, njegovoj kupovnoj moći, dobi, spolu, bračnom stanju, hijerarhiji njegovih želja i interesa i drugom.

Svojstva lijeka

U odabiru lijeka mora se osim o učinkovitosti lijeka voditi računa i o bolesnikovim očekivanjima i željama. Zato je važno poznavati brzinu početka djelovanja lijeka, oblik lijeka (tableta, dražeja, kapsula, kapi, ampule i drugo), broj dnevnih doza lijeka, boju lijeka (specifično za duševne bolesnike) i okus lijeka. Vrlo je važno da isti lijek postoji u različitim oblicima jer se tada može primjenjivati i u različitim fazama liječenja (na primjer u ampulama, tabletama, kapima, brzoraspadajućoj formi, depo-formi i drugo), jednako je važna i farmakokinetika lijeka (npr. može li se lijek uzeti s vodom, čajem ili uz masni obrok) i sl..

Podnošljivost i sigurnost lijeka

Podnošljivost i sigurnost lijeka su uz učinkovitost činjenice koje najviše determiniraju bolesnikovu suradnju. Svaka moguća nuspojava može biti kobna i dovesti do prekidanja uzimanja lijeka, privremeno ili trajno. Bolesnici su specifični u odabiru nuspojave zbog koje će prestati uzimati pojedini lijek. Vrlo često muški bolesnici prestaju uzimati lijek u slučaju negativnog djelovanja na potenciju i kod galaktoree. Kod žena, posebno kod mlađih, vrlo je neželjena nuspojava porast tjelesne težine. U našoj kulturi će osoba češće prestati uzimati lijek ako on dovodi do porasta tjelesne težine nego ako utječe na porast glukoze u krvi ili porast kolesterola. Jedna od najmukotrpnijih nuspojava je akatizija. Srećom, vrlo mali broj psihofarmaka dovodi do akatizije, i zapravo je u rutinskoj praksi rijetko srećemo. Zahvaljujući novim antipsihoticima, rijetke su i ekstrapiramidalne nuspojave, koje bolesnici doživljavaju vrlo neugodnim. Rijetko se bolesnici spontano žale na promjene kognitivnih funkcija, i o tome zbog toga trebaju brigu voditi terapeuti.(2)

Metabolički sindrom je relativno česta nuspojava jer se sve više primjenjuju novi antipsihotici, i o tome treba posebno voditi računa jer osim narušavanja tjelesnog izgleda može dovesti do niza komorbiditeta.(3,4)

Dostupnost i cijena lijeka

Dostupnost lijeka je vrlo važna za svakog bolesnika, a kod psihičkih bolesnika to je posebno važno. Naime, psihički bolesnik često ima smetnje u komunikaciji, nižeg je praga na frustracije i često sklon persekutornim interpretacijama, pa će u slučaju nemogućnosti nabave lijeka na jednome mjestu prestati "tražiti" lijek, a time i prestati uzimati lijek.

Iako je hrvatsko tržište relativno dobro opskrbljeno psihofarmacima, ne možemo biti u potpunosti zadovoljni. Poseban problem su lijekovi za liječenje demencije, od kojih nijedan nije besplatan, pa ih bolesnici u većini slučajeva radi loših materijalnih situacija ne uzimaju, iako ih u većini ljekarni ima. Otežavajuća okolnost je i dodatna birokratska procedura dobivanja novih antipsihotika besplatno, jer veći dio psihičkih bolesnika su samci, a oni su često nedovoljno aktivni da bi sami ishodili odobrenje za besplatnu nabavu novih antipsihotika. Stoga je i tu važan čimbenik postojanje obitelji u kojoj bolesnik živi, jer u takvim situacijama jedan od članova obitelji preuzima ulogu nabavljača lijekova i ostalih za bolesnika prijeko potrebnih potrepština. Nažalost, većina psihičkih bolesnika su samci: ili nisu zasnivali obitelj, ili su od članova obitelji napušteni.

Dijagnoza psihičkog poremećaja

Kad se govori o duševnom bolesniku, obično se misli na psihotičnog i dementnog bolesnika, i većina teškoća u suradljivosti koja je opisana odnosi se na te bolesnike. No u skupinu psihičkih bolesnika pripadaju depresivni i bolesnici oboljeli od PTSP-a, anksiozni i brojni drugi. Ti su bolesnici više slični somatskim bolesnicima i kod njih je stupanj suradljivosti značajno bolji.

Međutim, u skupinu psihičkih bolesnika pripadaju i alkoholičari i ostali ovisnici. Vrlo je važno razumjeti da za razliku od npr. osobe s PTSP-om, koja pati, zna da je bolesna i ima potrebu za liječenjem, pa time i relativno dobru suradljivost, ili shizofrenog, koji u akutnoj fazi bolesti negira bolest jer je ne prepoznaje, ovisnik zna da je ovisnik, ali to ne smatra bolešću već često užitkom koga se ne želi odreći pa ne želi ni liječenje. Kod takvih je bolesnika najteže uspostaviti suradljivost u liječenju.(5.)

Tada je obično vrlo važno uključivanje članova obitelji u terapijski postupak, no u kroničnoj fazi ti su bolesnicu obično samci. Kako je sve veći postotak populacije izvan bračne zajednice, velika je vjerojatnost da će biti sve veći dio duševnih bolesnika samaca, a to je jedan od vrlo značajnih negativnih čimbenika u održavanju suradljivosti u liječenju.

Koje su najčešće posljedice nesuradljivosti psihičkih bolesnika u uzimanju terapije

Poznavajući mehanizme djelovanja većine psihofarmaka zna se da je za adekvatnu učinkovitost pojedinog lijeka potrebno primati određenu dozu lijeka koja će održavati lijek u određenoj terapijskoj razini. Kako bi se to postiglo, potrebno je da bolesnik redovito uzima adekvatni broj tableta, i to redovito. Svako preskakanje uzimanja lijeka može dovesti do sniženja razine lijeka ispod terapijskog praga (posebno kod lijekova s nižim poluvremenom), pa je jako važno upozoravanje bolesnika na redovitost uzimanja lijeka, tj. na dobru adherentnost. Tome mora biti posvećen dio vremena svakog kontakta s bolesnikom, jer što vrijeme više prolazi i bolesnik zaboravlja na fazu akutne bolesti, njegovi motivi za uzimanje lijekova slabe, a neredovitost uzimanja lijeka dovodi do preniske koncentracije lijeka u serumu, a time i do neučinkovitosti. U takvim situacijama ponekad lijek prestane biti učinkovit, ali postoje i nuspojave jer one obično nisu determinirane određenom dozom lijeka već se mogu javljati i na niske koncentracije lijeka u plazmi.

Uz nedovoljnu suradljivost, tj. neredovito uzimanje lijeka, vrlo je visok rizik za pojavu recidiva bolesti. Svaki se novi recidiv sve teže liječi i bolesnik sa svakim novim recidivom sve više tone na ljestvici kvalitete življenja.

Zaključak

Većina duševnih bolesti su kronične, no na sreću postoje brojne terapijske metode koje mogu ublažiti intenzitet bolesti, pa i dovesti do potpune ili djelomične remisije. Kod psihotičnih bolesnika farmakoterapija je "conditio sine qua non". Istina, to nije i jedina terapija. Kako je dugotrajno i doživotno liječenje teško, a kod tih bolesnika često prijeko potrebno, valja stalno raditi s bolesnicima na održavanju adherentnosti kako bi im se pomoglo zadržati kvalitetu življenja, a ponekad i život, jer su psihički bolesnici često suicidalni. Postoje sve bolji psihofarmaci te je bolesnicima, članovima njihovih obitelji, ali i stručnom osoblju potrebno naglasiti kolika je važnost adekvatnog odabira lijeka i dobra suradljivost bolesnika i terapeuta.

Literatura:

1. Francetić I, Vitezić D, ur. Lijekovi i društvo. U: Osnove kliničke farmakologije. Zagreb: Medicinska naklada, 2007.
2. Uzun S, Kozumplik O, Mimica N, Folnegović Šmalc V. Nuspojave psihofarmaka. Zagreb: Medicinska naklada i PB Vrapče, 2005.
3. Folnegović Šmalc V, Uzun S, Mimica N, Ljubin T, Markan Šošić V. Ziprazidone in treatment of patients with schizophrenia. Period Biol 2001;103(1):S 138.
4. Jakovljević M, Crnčević Ž, Ljubičić Đ, Babić D, Topić R, Šarić M. Mental Disorders and Metabolic Syndrome: A fatamorgana or warning reality? Psychiatr Danub 2007;19,76-86.
5. Lu M, Lien HM, Ma CT, McGuire TG, Treatment progress and patient compliance in alcohol therapy. Abstr, Academy Health Meet 22: abstr 3068.