Centralna serozna korioretinopatija

Centralna serozna korioretinopatija (CSCR) najčešće je jednostrana, samoograničavajuća očna bolest muškaraca mlađe i srednje životne dobi (od 20 do 55 godina) u kojoj dolazi do zamućenja vida. Naziv je dobila zbog toga jer se radi o bolesti u središnjem području žilnice (koroideje) i mrežnice (retine) u kojem se nalazi žuta pjega. Žene oboljevaju 6 do 10 puta rijeđe od muškaraca, a kod muškarca starijih od 55 godina bolest može zahvati i oba oka uz veću vjerovatnost kasnijih komplikacija. Pokazalo se da se bolest češće javlja kod muškaraca s tipom A osobnosti, odnosno kod ambicioznih, organiziranih, nestrpljivih i ekstrovertiranih muškaraca izloženih stresu. Češća je i kod osoba koje boluju od arterijske hipertenzije, sistemskog lupusa eritematozusa i drugih autoimunih bolesti, kod infekcije s bakterijom Helicobacter pylori, poremećaja spavanja, upotrebe psihofarmaka, kao i kod osoba na sistemskoj kortikosteroidnoj terapiji. Ostali mogući čimbenici rizika su gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), peptički ulkus, uporaba antihistaminika, korištenje antacida i lijekova za ublažavanje žgaravice, trudnoća i konzumiranje alkohola.

Uzroci i klinička slika centralne serozne korioretinopatije

Centralna serozna korioretinopatija najčešće se manifestira kao jednostrano, naglo i bezbolno zamućenje vida s iskrivljenjem slike koje se naziva metamorfopsija ili kao tamna, nepomična mrlja  u centralnom dijelu vidnog polja koju se ne može ukloniti trljanjem vjeđa ili pokretima oka. Također se može javiti smanjenje kontrastne osjetljivosti te poteškoće u raspoznavanju boja. Vidna oštrina se ponekad može korigirati s malom plus dioptrijom pa bolest može ostati neotkrivena ako se propusti napraviti pregled očne pozadine (fundus) sa širenjem zjenica. Pregledom očne pozadine uočava se, takozvano, serozno odignuće neurosenzorne mrežnice koje nastaje zbog nakupljanja tekućine u području žute pjege, bez prisutnog krvarenja.

Danas se zna da do razvoja bolesti dolazi zbog promjena u cirkulaciji žilnice, dijelu srednje očne ovojnice prožete brojnim krvnim žilama, koja se nalazi između mrežnice i bjeloočnice, te promjena u pigmentnom epitelu mrežnice ili RPE-u, što sve zajedno dovodi do nakupljanja tekućine ispod mrežnice. Iako su poznati ranije navedeni rizični čimbenici, još uvijek se ne zna zašto kod nekih osoba dolazi do razvoja bolesti, a kod drugih ne.

Dijagnosticiranje centralne serozne korioretinopatije

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike te kompletnog oftalmološkog pregleda s provjerom vida, očnog tlaka i fundusa u midrijazi. Jednostavnim Amslerovim testom utvrđuju se metamorfopsije. Međutim definitivna dijagnoza se postavlja slikovnim dijagnostičkim pretragama kao što je optička koherencijska tomografija (OCT), fluoresceinska angiografija (FAG) te angiografijom sa zelenim indocijaninom (ICGA) uz pomoć kojih se centralna serozna korioretinopatija jasno može razlikovati od drugih bolesti.

Optička koherencijska tomografija ili OCT je brza, bezbolna i neinvazivna pretraga kojom se uz pomoć crvene laserske zrake snimaju mikroskopski presjeci kroz mrežnicu, žutu pjegu (makulu) i vidni živac. Kako pretraga ne šteti vidu može se često ponavljati te je korisna u praćenju tijeka bolesti.  Na OCT snimkama kod CSCR se može vidjeti navedeno nakupljanje tekućine ispod mrežnice sa ili bez odignuća retinalnog pigmentnog epitela (PED), a u kroničnom stadiju i atrofija mrežnice.

Fluoresceinska angiografija ili FAG je invazivna pretraga koja zahtjeva izravnu intravensku primjenu fluoresceina nakon čega se očna pozadina snima digitalnom fundus kamerom. Na snimkama se u ranoj fazi vidi hiperfluorescencija na mjestu propuštanja tekućine. Karakteristični znakovi, kao što su "smokestack" hiperfluorescencija koja se širi kao dim iz dimnjaka ili "ink blot" hiperfluorescencija koja se razlijeva kao mrlja od tinte, nalaze se u svega u 10 do 15 posto nalaza fluoresceinske angiografije. Zbog mogućih rijetkih, ali ozbiljnih komplikacija kao što je anafilaktički šok ili zatajenje bubrega, fluoresceinska angiografija nije pogodna za praćenje bolesti, ali je izrazito važna u slučajevima koji zahtjevaju fotokoagulcijski tretman laserom.

Angiografija sa zelenim indocijaninom (eng. Indocyanine green  Angiography ICGA) je također invazivna pretraga u kojoj se umjesto fluoresceina intravenski primjenjuje indocijanin. Na tim snimkama se u ranoj fazi vidi hipofluorescencija, a u kasnoj fazi hiperfluorescencija budući da se tim kontrastom prikazuje cirkulacija žilnice i njezina patologija. U Hrvatskoj nije u rutinskoj primjeni budući da su OCT i FAG u velikoj većini slučaja dovoljni za postavljanje dijagnoze, ali je odigrala ključnu ulogu u objašnjavanju patofizologije bolesti.

Sve ove pretrage korisne su u razlikovanju CSCR-a od drugih bolesti, kao što su eksudativni oblik senilne makularne degeneracije, hemangiom žilnice, neovaskularizacija, ablacija mrežnice, ruptura makule i sindrom Harada.

Liječenje i prognoza centralne serozne korioretinopatije

Budući da točan uzrok bolesti nije poznat, nije moguće liječiti uzrok nego samo simptome bolesti. U prvom redu preporučuje se izbjegavanje stresnih situacija, relaksacija, fizička aktivnost te, ukoliko je to moguće, prestanak primjene sistemske i lokalne kortikosteroidne terapije, čak i u obliku kapi za nos.

U 80 do 90 posto slučajeva dolazi do spontane resorpcije tekućine ispod mrežnice i poboljšanja vida unutar 1 do 4 mjeseca i to bez ikakve terapija. Pacijentima koji nemaju kontraindikacije za sistemsku primjenu diuretika (tableta za izmokravanje) kao što su niski tlak te oštećenje bubrežne ili jetrene funkcije, daju se tablete acetazolamida  uz nadoknadu kalija čime se pokušava ubrzati proces resorpcije tekućine.

Kod značajnog broja oboljelih oporavak vida može biti nepotpun. Pri tom najčešće postižu dobru vidnu oštrinu, ali uz određeni stupanj iskrivljenja slike, slabiju kontrastnu osjetljivost, slabije razlučivanje boja i slabiji noćni vid na zahvaćenom oku.

Ukoliko unutar 4 mjeseca ne dođe do poboljšanja nalaza i poboljšanja vida odlučujemo se, na osnovu nalaza fluoresceinske angiografije, na lasersku fotokoagulaciju mjesta propuštanja tekućine. Ovaj postupak moguće je izvesti samo u slučajevima kada je mjesto propuštanja udaljeno 300 μm od samog centra vida, odnosno žute pjege. U suprotnom, laserom se može oštetiti centar vida što može dovesti do trajnog gubitka vida.

Nakon centralne serozne korioretinopatije postoji oko 40 posto vjerojatnosti da će doći do ponovne pojave bolesti na zahvaćenom oku uz produženje trajanja bolesti. Ukoliko ne dođe do oporavka unutar 6 mjeseci, govorimo o kroničnom obliku centralne serozne korioretinopatije. U manje od 5 posto slučajeva moguće su komplikacije u obliku koroidalne neovaskularizacije, odnosno stvaranja nezrelih krvnih žila ispod mrežnice i odignuća mrežnice. Dugotrajnost procesa može dovesti do trajnog oštećenja pigmentnog epitela i živaca mrežnice  što rezultira slabim vidom.

Pacijentima s kroničnim oblikom centralne serozne korioretinopatije koji nisu kandidati za lasersku fotokoagulaciju, može se ponuditi  mogućnost liječenja fotodinamskom terapijom ili PDT s verteprofirinom u reduciranim dozama.  Kod ove terapije se fotoosjetljivi verteporfirin daje u perifernu krvnu žilu odakle cirkulacijom dolazi do oka. U tom trenutku oko se osvijetli s hladnom laserskom zrakom koja aktivira verteporfirin s ciljem uništavanja bolesnog tkiva bez da se uništi zdravo tkivo.  U kliničkim studijama je kod većine pacijenata, u roku mjesec dana, došlo do resorpcije tekućine ispod mrežnice i poboljšanja vida.

Ukoliko dođe do nastanka neovaskularizacija žilnice, najčešće se pribjegava liječenju ubrizgavanjem inhibitora vaskularnog endotelnog čimbenika rasta (anti-VEGF) kao što su bevacizumab, ranibizumab ili pegaptanib u oko. Ovu terapiju u najvećem broju slučajeva potrebno je redovito ponavljati.