Poslijeporođajni psihički poremećaji

Zahvaljujući naglom razvoju i napretku opće i zdravstvene prosvjećenosti društva postporođajni poremećaji su danas mnogo rjeđi nego prije dvadesetak godina, pa i kada se pojave češće su bez težih posljedica kako za majku (rodilju) tako i za obitelj, a posebno za novorođenče.

No, činjenica je da ih još uvijek nalazimo i da su s tim u svezi definirani i u najrecentnijoj službenoj klasifikaciji pod nazivom "Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja udruženi s puerperijem (babinjama), koji nisu klasificirani na drugom mjestu". Pod tim se poremećajima razumijevaju psihički poremećaji majke u periodu poroda i/ili nakon poroda. U te poremećaje svrstani su:

• blagi duševni poremećaji koji su u vezi s puerperijem (postpartalna depresija - blaga)
• teški duševni poremećaji i poremećaji raspoloženja (puerperalna psihoza)
• ostali duševni poremećaji i poremećaji ponašanja, nespecificirani.

Čin poroda i dan danas predstavlja za cijelu obitelj a posebna za roditelje posebno značajan emocionalni događaj, događaj u kojemu dolaze do izražaja i strah, i brigu, neizvjesnost, ispunjenje velikih iščekivanja. Porod predstavlja za roditelje. ali i djedove i bake, čin ispunjenja nagona i želje za nastavkom osobnog života i sebe samog, svojih gena, gena svog bračnog partnera i gena svojih roditelja i drugih predaka, predstavlja ispunjenje jednog od osnovnih nagona čovjeka tj. nagona za održanjem vrste. To su zajedničke emocije: veselje, beskrajna sreća, ali i strahovi, koje u klasičnoj situaciji dijele supružnici, roditelji djeteta, obično i zajedno s djedovima i bakama, tetama i stričevima i s braćom i sestrama novorođenčeta.

U suvremenom društvu, a bez dovoljnog transgeneracijskog prostora za promjenu emancipacijskih i tradicijskih vrijednosnih kriterija ta predporođajna i porođajna atmosfera može od slučaja do slučaja poprimiti sasvim suprotne predznake. Nisu rijetke situacije da se radi o neželjenim trudnoćama, da trudnica provodi trudnoću u ambivalentnom kaosu (kognitivnog, etičkog, vjerskog i/ili materijalnog) čuvanja trudnoće, osjećaja nesigurnosti, često stigmatizirana, materijalno nezbrinuta, napuštena. I kada se tome doda još i hormonalna bura tijekom porođaja i obično vrlo jaki bolovi, ne začuđuje činjenica da se neposredno nakon poroda javljaju brojne psihičke promjene pa i poremećaji kod majke.

Etiologija poslijeporođajnih poremećaja:

• genetski čimbenici
• nagle hormonalne promjene
• nespremnost za dijete
• nekompletna obitelj
• neželjena trudnoća

Psihičke poremećaje nakon poroda obično dijelimo na:

• psihičke promjene poslije porođaja ("Baby blues")
• psihičke poremećaje (obično depresivne ili i anksiozne)
• postporođajne psihoze
• epizode pravih duševnih bolesti (shizofrenije ili bipolarnog poremećaja raspoloženja)

U prvu skupinu (Baby blues) spadaju psihičke promjene rodilje, koja postaje nesigurna, u strahu je kako će se nositi sama sa sobom u toj novoj situaciji višestrukih promjena odnosa i obaveza, a posebno kako će se nosit s djetetom. Tu se ne radi o patološkom stanju već o normalnoj reakciji na sasvim novu i nepoznatu situaciju i odgovornosti i zato je to stanje značajno manje neizvjesno i manje traumatizirajuće u slučaju kada rodilja ima sređenu obiteljsku situaciju, emocionalnu podršku i sigurnost, a češće je kod prvorotki, koje su bez iskustva. Rodilji je posebno potrebna podrška i emocionalna i materijalna, potrebna joj je toplina i ljubav, koju treba primati i davati istovremeno. Kod osoba koje imaju takovo okružje nakon poroda dobivamo podatke od majke (ali obično i od oca) da im je to bio najsretniji period njihovog života, pa se u takovim (normalnim) uvjetima te promjene i psihička stanja roditelja mogu nazvati duševnim blagostanjem nakon poroda.

Depresivni i/ili anksiozni poremećaji nakon poroda vrlo su česti, majke su emocionalno labilne, često plačljive, u strahu za dijete, posebno u slučajevima kada dijete "ne jede, plače, ne spava" i slično. Prema nekim podacima takvo se stanje javlja kod preko 50% rodilja, i vrlo je važno da se u rodilištima omogući terapijski razgovor s psihologom ili psihijatrom. Kako se danas velika većina poroda obavlja u rodilištima olakšana je prevencija razvoja težih depresivnih stanja, no o tome treba voditi računa i potrebno je da rodilišta imaju konzilijarne psihijatre, koji će pravovremeno prepoznati psihički poremećaj i započeti adekvatno liječenje.

Najčešći simptomi i znakovi poslijeporođajne depresije su:

• učestale promjene raspoloženja i nagle oscilacije
• pretjerana briga i zabrinutost za dijete
• nemar za dijete
• oscilacije apetita (od teške inapetence do prejedanja)
• pretjerana pospanost ili nesanice
• hiperaktivnost do kroničnog iscrpljivanja
• osjećaj nemogućnosti suočavanja s problemima
• razdražljivost
• plačljivost, osjećaj slabosti i nemoći
• negativne (crne) misli
• teškoće pamćenja i koncentracije
• gubitak samopouzdanja
• osjećaj krivnje i nemoći
• osjećaj osamljenosti, tuge i beznađa
• emocionalna labilnost
• strah od kontakta s ljudima
• osjećaj "glada" za ljubavi
• tjeskoba i napadi panike
• gubitak interesa za dijete i okolinu
• suicidalna i homicidalna razmišljanja

Iako medikamentoznu terapiju treba izbjegavati i kadgod je moguće prednost dati psihoterapijskim metodama, jer majku iz opravdanih razloga treba pripremati za dojenje (majčino mlijeko je daleko najbolja hrana za novorođenče i zato je većina lijekova kontraindicirana) i težim oblicima depresije medikamentozna terapija je conditio sine qua non. Dakle, odluke o terapiji se moraju donositi specifično u svakom slučaju uvažavajući interese i majke i djeteta uz važno načelo: majčino mlijeko je zdravo i treba ga preferirati u odnosu na svu drugu hranu za dijete, ali opravdanu potrebu za farmakoterapijom majke treba nadrediti prednostima dojenja. To konkretno znači, da u slučaju kada se radi o majci, koja nakon poroda postane ozbiljno depresivna, a posebno kada je i psihotična, treba je adekvatno liječiti antipsihoticima, i zbog toga prekinuti dojenje. U takovim slučajevima u obzir dolazi i elektrokonvulzivna terapija, no u nas je dostupna tek u manjem broju psihijatrijskih službi.

Poslijeporođajne (ili postpartalne ili puerperalne) psihoze javljaju se relativno rijetko, ali ih je radi njihove težine i mogućih vrlo ozbiljnih posljedica vrlo važno dobro poznavati i pravovremeno prepoznati. Simptomi se obično javljaju vrlo brzo nakon poroda i psihotična slika se može razviti tijekom nekoliko sati, a najčešće za dan dva, rjeđe za tjedan ili čak i 2 tjedna. Bolesnica postaje zbunjena, somnolentna. Obično postane izrazito zabrinuta, sklona teatralnosti i inzistiranju na procedurama oko djeteta. Dolazi do pojave sumanutih misli obično persekutornog karaktera i često do halucinacija, koje u sadržaju imaju novorođenče i sadržaje oko njega (npr. crve na djetetovom jastučiću, krvavu stolicu djeteta i slično). Rodilja prestane testirati realitet, ali i tu se radi uglavnom o selektivnom netestiranju ili distorziji realiteta vezano za novorođenče i/ili oca djeteta. Nepovjerljiva je. Obično je izrazito snižena potreba za spavanjem, ali može biti i po nekoliko sati somnolentna i pasivna. Emocionalni odnos prema novorođenom djetetu može biti od izrazite brige za dijete (na psihotičan način) do potpunog zanemarivanja (ignoriranja) novorođenčeta, izrazito sniženog praga na frustracije.

U prošlosti (osobno sam susretala takve kliničke slike još početkom osamdesetih godina prošlog stoljeća) su se postpartalne psihoze češće manifestirale i po tipu akutnog organskog psihosindroma popraćenog često i s febrilnim stanjem. Najčešće nema afektivnog zaravljenja, mišljenje je formalno obično uredno osim sumanutih sadržaja. Obično nema sumanutosti u odnosu na druge osobe osim novorođenčeta i njegovog oca i rijetka je ambivalencija, osoba je najčešće jasno fokusirana na realizaciju događaja koji planira izvesti posebno kada je to sasvim psihotično. Vrlo je čest slučaj u takvim stanjima izvršenje infanticida (čedomorstva) i/ili suicida.

Navedene karakteristike i simptomi postpartalne psihoze vrlo su važni i korisni podaci u vršenju vještačenja ubrojivosti počinitelja i omogućuju jasno razlikovanje ubrojivosti počinitelja - roditelja od ubrojivosti eventualnih pomagača u djelu.

U novijoj domaćoj pa i stranoj stručnoj literaturi rijetki su opisi postpartalnih psihoza, u starijoj stručnoj literaturi rabi se izraz laktacijske psihoze i čedomorstava, što je vrlo vjerojatno posljedica utjecaja značajnog poboljšanja stručnosti i perinatalne njege i skrbi. To međutim nije opravdanje, jer su s druge strane čedomorstva u forenzičkoj psihijatri i danas često prisutna i opisivana. I ovaj tekst pisan je s namjerom da preveniramo ili bar pravovremeno liječimo sve slučajeve postpartalnih psihoza i prevenciju i kurativu nadredimo forenzičkoj stvarnosti, pa će u takvoj situaciji forenzičkoj literaturi preostati samo da o infanticidu kao posljedici postpartalne psihoze piše samo kao o povijesnim činjenicama i raritetu.

Posebno je važno, da liječnici u rodilištu budu oprezni u monitoriranju psihičkog stanja majki koje su rodile dijete s malformacijama ili bilo kakvim oštećenjima, jer to može dovesti do naglih psihičkih dekompenzacija i suicidalnosti majke. To je dodatni razlog, da svako rodilište mora imati psihijatra i da bi psihijatrijski pregled žene u puerperiju trebao biti conditio sine qua non.

"

Prikaz slučaja

Djevojka se udala u kasnijoj dobi (iznad 30 godina starosti) za muškarca koji je bio petnaest godina stariji od nje i već prije tog braka imao jedan brak. Željeli su oboje dijete i nakon što je zatrudnjela, mislila je da je "najsretnija osoba na svijetu". U drugoj polovini trudnoće dolazi do izražaja "pretjerana potreba za pažnjom" od strane supruga, koji odlazi k psihijatru po savjete, kako da se ponaša. Ona odbija otići s njim psihijatru uz "burnu reakciju da nije luda". On pokušava zadržati svoj stil ponašanja, te iako nju voli i veseli se djetetu, ne reducira svoje obaveze na poslu niti svoje hobije. Nju to "izluđuje", počinje sumnjati da "ima drugu". Nakon nekoliko razgovora psihoterapijskog tipa on ipak "popušta" i više vremena provodi s njom, odlaze u zajedničke kupovine "stvari za dijete". Sve to obavljaju zajednički, nekoliko tjedana pred porod stanje se sasvim "popravilo, stalno su zajedno, on je odbio ići na putovanja, jer žive sami i ona ne želi sama ostajati u kući". Rodila točno prema terminu, i ona i suprug "proživljavaju veliku sreću", po povratku iz bolnice za dijete se uz majku brine i baka po majci, a imaju i kućnu pomoćnicu tijekom prijepodneva dok suprug radi. Suprug ne registrira nikakve psihičke probleme osim što joj savjetuje da "ne brine toliko oko djeteta jer se previše iscrpljuje". Osmog dana boravka kod kuće bolesnica se počinje žaliti suprugu da dijete već 2 dana "uopće ne kaka", traži da ih vozi liječniku, u tome uporna do te mjere da suprug odlazi k liječniku-pedijatru i dovozi ga kući da pregleda dijete. Liječnik ne nalazi nikakovih znakova opstipacije, navodi da je dijete u redu i sugerira suprugu da pozove psihijatra. Kako supruga to kategorički odbija, dolazi do sukoba između nje i supruga. Suprug, nakon što su se "pomirili", odlazi u kupovinu stvari koje je ona naručila. Po povratku kući i on primjećuje da su neke stvari "čudno razmještene po kući, iako je bila zima, svi su prozori bili otvoreni, da sve što ne valja izađe iz kuće". Tu je noć slabo spavala, on ju je u nekoliko navrata zvao da dođe leći, a ona je govorila, "da mora čuvati dijete". U jutro je spavala i kad je on odlazio, mislio je da je "sve u redu". Ipak je bio zabrinut, pa kada mu se nakon oko 4 sata nije javljala na telefon, otišao je kući. Nju je našao kako u komi leži na podu s nožem zabodenim u prsište, a dijete "je spavalo". Pozvao je hitnu pomoć, koja ju je odvezla u bolnicu, a on je uzeo dijete "koje je spavalo" te vozio za Hitnom pomoći. Bio je izvan sebe. U bolnici su je spasili, nakon nekoliko sati je "došla sebi". U međuvremenu je primijetio da je dijete "premirno i da je kao mrtvo blijedo", potom je osjetio da je posve hladno i "doživio šok" jer je shvatio da je dijete mrtvo. Liječnici su ustanovili, da je dijete ugušeno i oko vrata djeteta je bio čvrsto zategnut konac. Dijete je bilo odjeveno u odjelce koje je bilo pripremljeno za krštenje.

Bolesnica prema anamnestičkim i heteroanamnestičkim podacima nije imala podataka o bilo kakvim psihičkim ranijim problemima. Trudnoća i porod su protekli uredno.

Bolesnica je u bolnici prezentirala sliku postpartalne psihoze. Na terapiju antipsihoticima simptomi psihoze su se vrlo brzo povukli, bolesnica je za sam čin infanticida bila djelomično amnestična, ali je znala "da je dobila poruku da dijete treba urediti i poslati anđelima". Nije bila religiozna. Nakon postizanja remisije, bolesnica je razvila kliničku sliku reaktivne depresije radi gubitka jako željenog djeteta, koja je liječena psihoterapijski uz prolongiranu terapiju antipsihoticima nove generacije, kako radi kontroliranja i depresivnih simptoma tako i radi njezine latentne suicidalnosti, koja je iščezla tek nakon višemjesečne terapije antipsihoticima.

Dileme

Glavna dilema je bila dijagnostika tj. da li se u bolesnice radilo o postpartalnoj psihozi ili prvoj epizodi shizofrenije. Klinička slika nam nije mnogo pomogla, jer se moglo raditi i o jednoj i o drugoj formi psihoze. Terapijski odgovor i anamnestički podaci o početku psihoze nakon poroda više su govorili o pospartalnoj psihozi, jer shizofrenija u pravilu počinje prije tridesete godine, a bolesnica je bila značajno starija. Unatoč tome, u terapiji smo se odlučili za prolongiranje psihofarmakoterapije sve do isteka 18 mjeseci. U tom je periodu prestala biti depresivna. Željela je drugo dijete. Odnosi u braku su bili dobri, suprug je imao puno razumijevanja, bili su vrlo bliski.

Sada, 10 godina nakon tog događaja možemo zaključiti, da se nije radilo o shizofreniji jer je bila i bez terapije oko 10 godina nakon psihotične epizode u dobrom psihičkom stanju. Radilo se dakle vrlo vjerojatno o čedomorstvu u pospartalnoj psihozi, koja nažalost nije bila pravovremeno prepoznata pa time ni liječena te su posljedice bile kobne.

"