Endodontsko liječenje zubi

Pod liječenjem zubi u širem smislu riječi smatra se bilo koji terapijski postupak na zubu uključujući uklanjanje karijesa i postavljanje ispuna te desenzibilizacija osjetljivih zubnih vratova. Endodontsko liječenje zubiju podrazumijeva terapijski postupak unutar korijenskih kanala u svrhu očuvanja zuba u njegovoj žvačnoj, estetskoj i fonetskoj ulozi.

Vanjsku površinu zuba čini caklina, najčvršća tvar u organizmu koja ga štiti od štetnih utjecaja okoliša. Ispod cakline nalazi se nešto mekši dentin prožet sitnim kanalićima koji ga čine osjetljivim za razliku od cakline koja je neosjetljiva. U središtu zuba, okružena dentinom nalazi se zubna pulpa, laički često nazivana "živac". Laičko ime posljedica je velikog broja živčanih vlakana u tom tkivu i osjetljivosti zubne pulpe pa stoga često čujemo izraz: "Zubar mi je vadio živac".

Zubni karijes započinje u caklini, širi se dentinom a ako se proces ne zaustavi, a nastala šupljina ne nadomjesti odgovarajućim materijalom, nastaje upalni proces u pulpi. Osim karijesa, zubna pulpa može biti ugrožena traumom koja može biti akutna kao što je udarac ili kronična kao što je prerani kontakt jednog zuba u trenutku kada bi se svi trebali jednakomjerno dodirivati.Tijekom preparacije tj. brušenja za protetske nadomjestke zuba zubna pulpa može stradati zbog preobilnog brušenja ili topline koja se pri tome razvija. Ponekad sam postupak brušenja kojim se prikazuje veliki broj spomenutih kanalića dentina, što se može usporediti s otvorenom ranom, dovodi do upalnog procesa u pulpi.

Zubna pulpa na spomenute podražaje reagira upalom kao i svako drugo tkivo u organizmu sa svim upalnim mehanizmima. No postoji razlika između pulpe i ostalog vezivnog tkiva u organizmu. Pulpa je okružena tvrdim oklopom dentina i cakline, a u vezi je s okolišem malim otvorom na vrhu korijena kroz kojeg ulaze krvne žile i živci. Povećani pritisak koji se u upali stvara, dovodi na neki način do slabljena cirkulacije pritiskom na krvne žile na ulasku u pulpu. Time su obrambene snage pulpe u samoizliječenju i cijeljenju oslabljene. Stoga kad nastane upala zubne pulpe stomatolog treba ukloniti upaljeno tkivo pulpe.

Ukoliko se nije reagiralo u fazi upale, zubna pulpa odumire što se stručno naziva nekroza pulpe. Zubna pulpa može odumrijeti i bez prethodne upalne faze kad uslijed snažne traume dolazi do prekida cirkulacije. Nekrotični zub je neosjetljiv na podražaje, ne boli čak ni pri brušenju. No takvo stanje ima za posljedicu prodor mikroorganizama, njihovih toksičnih prozvoda, čak i raspadnutih djelova pulpe kroz otvor na vrhu korijena u okolno tkivo što senzibilizira organizam. Uslijed toga nastaju upalne promjene u području oko vrha korijena tj. u periapeksu koje mogu biti akutne i kronične. Akutne upale kosti oko vrha korijena se očituju bolnošću zuba na zagriz, dodir, oteklinom u području vrha korijena unutar usne šupljine, a u težim slučajevima oteklinom čitave polovice lica. U najtežim oblicima povišena je tjelesna temperatura, oteknuti su limfni čvorovi, a upalni proces se može širiti prema okolnim strukturama glave i vrata. Kronične su uglavnom bezbolne, a često se otkriju kao slučajni nalaz na rtg snimci. Ponekad kronični proces u kosti oko vrha korijena, koji se često naziva granulom, prijeđe u akutni oblik s svim njegovim simptomima. Ponekad kod kroničnih oblika se pojavi fistula kao put dreniranja gnojnog procesa iz kosti. To pacijenti često opisuju kao vrećicu koja se puni i povremeno prazni.

Liječenje gotovo svih bolesti pulpe i. kosti oko vrha korijena je uglavnom endodontsko liječenje zuba. Ponekad se terapiji mogu pridodati antibiotici, ali samo u slučaju otekline koja je nastupila naglo i brzo se širi te u slučaju općih simptoma (temperatura) i slabije otpornosti organizma (pacijenti čiji je imuni sistem oslabljen). U slučaju bolova primjenjuju se analgetici koji se piju po potrebi. Veća oteklina unutar usne šupljine se može razrezati, a u načinjeni otvor se postaviti gumeni dren da bi se omogućilo otjecanje upalnog sadržaja.

Sam postupaka endodontskog liječenja započinje postavljanjem dijagnoze kliničkim pregledom i rtg snimkom. Rtg snimanje je obavezno prije samog liječenja jer se na njemu vide uzroci bolesti, postojanje ev. procesa u kosti te ono što je jako važno za samo liječenje, broj korijenova i kanala, zakrivljenost i druge njihove morfološke varijacije, čime se omogućuju stomatologu orijentaciju u samom prostoru korijenskih kanala. Na osnovu rtg snimke stomatolog može ocjeniti postoji li uopće mogućnost liječenja te predvidjeti moguće poteškoće u postupku.

Slijedeći korak je prikazivanje endodontsko prostora tj. "otvaranje zuba" tijekom kojeg stomatolog uklanja ostatke upaljenog ili nekrotičnog tkiva i pronalazi ulaske u korijenske kanale. Ukoliko je pulpa vitalna, tj. živa, područje se prethodno anestezira jer je zahvat u protivnom jako bolan. Potom slijedi instrumentacija korijenskih kanala pri čemu stomatolog ulazi tankim iglicama u kanale. Njima se uklanjaju ostatci tkiva i detritusa, čisti i širi korijenske kanale po pravilima sturke. Iglice se postupno povećavaju u promjeru, a duljina do koje dosežu trebala bi biti ograničena duljinom korijenskog kanala, tj. otvorom na vrhu korijena. Ukoliko je instrumentacija duža, iglicama se prodire u okolno tkivo koje se na taj način oštećuje što može dovesti do boli tijekom zahvata, a i poslije. Osim toga tako se prenosi nekrotični sadržaj i bakterije što može dovesti i do akutne upale u kosti oko vrha korijena, tj. boli i otekline. Isto tako ne bi trebalo kanala obrađivati i kraće od duljine korijenskog kanala jer tako zaostaju kanalu upaljeno tkivo, nekrotični sadržaj i bakterije koje mogu prouzročiti sve simptome opisane u prvom dijelu. Danas postoje mali uređaj kojim se može točno odrediti položaj otvora na vrhu korijena a zove se endometar, jer bez obzira na iskustvo i znanje stomatologa, gotovo je nemoguće osjetom opipa preko endodontske iglice osjetiti gdje se taj otvor nalazi.

Kanal se širi iz razloga da se olakša uklanjanje nepoželjnog sadržaja te da se kanal može hermetički napuniti. Kad je kanal pripremljen puni se gumastim materijalom (štapićima) i cementom. Gumasti materijal bi trebao činiti glavninu punjenja a cement služiti samo kao ljepilo između gumastih štapića i stijenki korijenskog kanala. Takav udio materijala omogućuje stabilno i biološki neutralno punjenje koje se može po potrebi ukloniti otapanjem gume.

Ukoliko se kanal ne napuni kako treba, zaostaju šupljine koje se napune tkivnom tekućinom koja je ili idealno hranilište za moguće zaostale bakterije ili ako bakterije nisu prisutne, autolitički se raspada. Izlaskom takvog sadržaja kroz otvor na vrhu korijena opet nastaje podraživanje područja oko vrha korijena.

Nakon završenog liječenja kvaliteta punjenja se provjerava rtg snimkom gdje se procijenjuje dužina i kompaktnost punjenja. Tek ako je rentgenogram potvrdio dovoljno kvalitetno punjenje zub se rekonstruira bilo ispunom ("plombom") ili protetski (nadogradnja i krunica). U slučaju postojanja periapikalnog procesa (granuloma) zub se ponovno kontrolira nakon šest mjeseci, nakon godinu, odnosno dvije godine. Uspješnost liječenja se procijenjuje na temelju cijeljenja granuloma koji isčezava na čijem mjestu se stvara nova kost. To dovodi do odgovora na pitanje koje se često postavlja stomatolozima:"Je li moguće liječiti granulom liječeći zub?" Odgovor je: "Svakako da, jer su uzrok granulomu iritansi iz korijenskog kanala. Kad se oni uklone, organizam sam zacijeli oboljelo tkivo".