Može li se hepatitis C uspješno liječiti?

Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) predstavlja ozbiljan globalan javnozdravstveni problem od kojeg boluje oko četiri milijuna ljudi u Europi, a procjenjuje se da će oko 20 posto kronično zaraženih osoba razviti cirozu jetre tijekom idućih 20 godina. Prevalencija HCV-infekcije u srednjoj i istočnoj Europi kreće se od 0,9 do 1,7%. U Hrvatskoj se procjenjuje da je prevalencija anti-HCV pozitivnosti u općoj populaciji 0,9%. Liječenjem oboljelih od hepatitisa C u Splitsko-dalmatinskoj županiji najviše se bave infektolozi KBC-a Split. Stoga smo zamolili prof. dr. sc. Borisa Lukšića, predstojnika Klinike za infektologiju KBC-a Split, da nam nešto više kaže o tom javnozdravstvenom problemu u Splitsko-dalmatinskoj županiji i Hrvatskoj.

Koliko je infekcija hepatitisom C važan javnozdravstveni problem, kako u Splitsko-dalmatinskoj županiji, tako i u Hrvatskoj?

Infekcija virusom hepatitisa C vrlo je važan javnozdravstveni problem, kako u Splitsko-dalmatinskoj županiji (SDŽ), tako i u Hrvatskoj. Bolest ne pogađa samo pojedinca nanošenjem fizičkih i psihičkih tegoba te se razvija u teže oblike (fibroza, ciroza, maligna bolest), ona pogađa i obitelj i društvo u cjelini te s pravom predstavlja javnozdravstveni problem. Prema Polarisovoj opservacijskoj studiji, koja je 2015. godine provedena u svijetu i Hrvatskoj, procjenjuje se da u Hrvatskoj ima 26.000 trajnih vironoša hepatitisa C. U razdoblju od 1993. do 2017. godine u Hrvatskoj je registrirano preko 8.000 osoba s HCV-infekcijom. U SDŽ-u je od 1993. do kraja 2017. godine prijavljeno oko 1.600 osoba s HCV-infekcijom. Prema podacima Hrvatskog zavoda za statistiku i popisu stanovništva iz 2011. godine, u SDŽ-u živi 10,6% stanovništva Republike Hrvatske, a od ukupnog broja prijavljenih HCV-infekcija, u SDŽ-u je registrirano 20%. Drugim  riječima, svaki peti prijavljeni HCV-bolesnik u Republici Hrvatskoj dolazi iz SDŽ-a. Prema tome, Splitsko-dalamtinska županija predstavlja jednu od najugroženijih županija s obzirom na broj oboljelih bolesnika s kroničnim hepatitisom C.

Postoje li posebno ugrožene skupine za infekciju virusom hepatitisa C?

Rizične su skupine intravenski ovisnici o drogama (IVO), zatim osobe na dijalizi, dijabetičari, primatelji krvnih pripravaka gdje se HCV prenosi parenteralnim putem, zatim tu su medicinske i dentalne intervencije kod kojih se HCV prenosi perkutanim putem. Hepatitis C virus se može širiti i intranazalnim uzimanjem droge. Rizične su skupine i sakupljači medicinskog otpadnog materijala, tattoo-majstori i primatelji njihovih usluga, gdje se HCV širi ubodom raznim iglama. Rizične su skupine i MSM-populacija, prodavatelji seksualnih usluga, osobe s visoko rizičnim seksualnim ponašanjem, spolni partneri IVO-a, osobe inficirane HIV-om, HBV-om i drugim spolno prenosivim bolestima, kod kojih se HCV prenosi seksualnim putem. Osjetljive skupine za stjecanje HCV-infekcije jesu zatvorenici, migranti, kućni, obiteljski, spolni partneri HCV-inficiranih osoba, uključujući djecu inficiranih majki, beskućnici, javni radnici (policija, vojska, vatrogasci), zaposlenici u domovima ili sličnim institucijama te intelektualno oštećene osobe.

Koje se aktivnosti poduzimaju u Splitsko-dalmatinskoj županiji radi ranog/pravovremenog dijagnosticiranja hepatitisa C?  

Nacionalna strategija za kontrolu virusnih hepatitisa predstavljena je u Hrvatskom saboru 12. listopada 2017. godine na Odboru na zdravstvo i socijalnu skrb. Strategija, uz ostalo, uključuje edukaciju liječnika primarne zdravstvene zašite o rizicima za stjecanje HCV-infekcije, ali isto tako potiče povećanje aktivnosti u pronalaženju novih bolesnika u tzv. screening programima. Treba naglasiti da se screening programi provode u SDŽ-u već pune tri i pol godine, točnije od travnja 2015. godine. Naime, tada je formiran tim koji se sastoji od infektologa, gastroenterologa, psihijatra, epidemiologa, transfuziologa, mikrobiologa i od nemedicinskih djelatnika društva "Hepatos". Tehnička potpora društva "Hepatos" (vozilo, FibroScan, brzi testovi za dijagnostiku HCV- i HIV-infekcije) bila je neophodna za formiranje mobilnog Infohep centra kojim smo ostvarili komunikaciju s pacijentima izvan zdravstvenih ustanova, a konačan odlazak u rehabilitacijske centre nije bio moguć bez potpore osoblja koje radi u tim centrima.

U okolici grada Splita smješteno je nekoliko rehabilitacijskih centara za pomoć i liječenje osoba s problemima intravenske ovisnosti te su obostrani pozitivni dojmovi nakon posjeta prvom centru doprinijeli lakšoj komunikaciji s ostalim centrima. U prostorijama tih centara informirali smo štićenike te obavili testiranje, dijagnosticiranje, anketiranje, pretragu fibroelastografijom i dogovoreno je daljnje praćenje. Obavljena je i kontrola cjepnog statusa obveznog cijepljenja te je izvršeno cijepljenje protiv HBV-infekcije. Otkriveni su oni štićenici koji su trebali, a nisu bili, registrirani kao kronične vironoše HCV-a, što je potvrdilo naše sumnje da određeni broj osoba u terapijskim zajednicama nije evidentiran. 

Kroz koje aktivnosti podržavate akcije Hrvatskog društva za bolesti jetre "Hepatos"?  

Kako bi se ostvarili što bolji rezultati na svim navedenim razinama, već se niz godina anonimno i besplatno vrši testiranje na Zavodu za javno zdravstvo SDŽ-a i u društvu "Hepatos", a u školama i terapijskim zajednicama, kao i među zdravstvenim djelatnicima primarne zdravstvene zaštite, provode se edukativni programi. Zdravstveni i nezdravstveni djelatnici sudjeluju na javnim manifestacijama (obilježavanje Svjetskog dana hepatitisa, ULTRA Europe festival, odlazak u druge sredine van SDŽ-a) da bi povećali svijest o ovoj infekciji, ne samo u skupinama izloženim riziku nego i u općoj populaciji. Suradnja s društvom "Hepatos", čiji su programi i aktivnosti usmjereni na sprječavanje nastanka i širenje bolesti, smanjenje diskriminacije i podizanje kvalitete života oboljelih i njihovih obitelji, pokazala se kao vrlo važan korak pri ostvarenju ovih ciljeva. Jedan od programa društva "Hepatos" jest i otkrivanje i prevencija hepatitisa među rizičnim skupinama, što je postalo područjem zajedničke suradnje.

Već spomenuti tim, koji se sastoji od infektologa, gastroenterologa, psihijatra, epidemiologa i nemedicinskih djelatnika društva "Hepatos", tijekom zadnje je tri i pol godine imao 36 izlazaka na teren tijekom kojih su testirane 652 osobe oralnim brzim testom na hepatitis C virus i napravljena im je  fibroelastografija odnosno FibroScan kojim je utvrđen stupanj oštećenja jetrenog parenhima. Samo 2017. godine u SDŽ-u otkrivena je 101 osoba s HCV-om. Navodimo slučaj bolesnice s kroničnim hepatitisom C  koju smo otkrili u jednoj od naših akcija na otoku Braču i kojoj smo u roku od 38 dana pripremili svu potrebnu dokumentaciju koju smo proslijedili prema Stručnom povjerenstvu HZZO-a. Dva mjeseca kasnije, točnije tri mjeseca i osam dana od naše akcije bolesnica je dobila odgovarajuću terapiju i uspješno je izliječena.

Tijekom ovih aktivnosti s društvom "Hepatos" uz testiranje osoba oralnim brzim testom na C virus rutinski se obavlja i testiranje na HIV. Naime, u SDŽ-u od 1985. godine kada je zabilježen prvi slučaj HIV-infekcije pa do kraja 2017. registrirano je 177 osoba s HIV-infekcijom. U tom razdoblju umrlo ih je 34. Velika većina ili točnije 77% zaraženih jesu muškarci, a najviše novootkrivenih HIV-bolesnika bilo je u dobnoj skupini od 30 do 39 godina, čak njih 36%. Najvjerojatniji je put prijenosa infekcije heteroseksualni spolni odnos (44%), zatim homoseksualni (36%), a na trećem je mjestu injektiranje droge (10%). Broj oboljelih od AIDS-a u promatranom razdoblju jest 55, a umrlih pod tom dijagnozom bilo je 24. HIV-infekcija i AIDS u Hrvatskoj i SDŽ-u zadržava se na niskoj razini upravo zbog toga što postoji kontinuirana i sustavna primjena čitavog niza mjera kojima je cilj suzbijanje i sprečavanje širenja ove bolesti. Tu spadaju mjere praćenja epidemiološke situacije, nadzora nad pripravcima iz ljudske krvi, zdravstvenog odgoja i prosvjećivanja koji se u SDŽ-u provodi od početka pojave prvih slučajeva HIV-infekcije. Ove su mjere sastavni dio Nacionalnog programa za prevenciju HIV-infekcije i AIDS-a, koji se u RH provodi od 1993. godine. 

Kada treba posumnjati na infekciju virusom hepatitisa C?

Osobe s povećanim rizikom za stjecanje HCV-infekcije jesu osobe koje su u bilo kojem trenutku u životu uzimale drogu intravenski, uključujući i one koje su drogu uzimale intranazalno, osobe koje su primale krv i krvne pripravke prije 1993. godine, osobe na hemodijalizi te promiskuitetne osobe. Na infekciju virusom hepatitisa C treba posumnjati kod zdravstvenih radnika, ali i drugih, nakon slučajnog uboda na iglu bolesnika kojem je prethodno vađena krv, a koji boluje od hepatitisa C, te kod djece koje su rodile HCV-pozitivne majke.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi kronični hepatitis C najčešće se otkriva slučajnim nalazom povišenih vrijednosti jetrenih enzima (ALT, AST, GGT). Kod takvih osoba svakako treba napraviti markere na hepatitis B i C te utvrditi boluju li od ovih bolesti. 

Kako se netko može zaraziti hepatitisom C?

HCV-infekcija prenosi se općenito parenteralnim putem. Uporaba nesterilne opreme pri intravenskom injiciranju droga najznačajniji je put prijenosa HCV-a u Hrvatskoj. Ostale rizične skupine predstavljaju primatelji krvi i krvnih pripravaka naročito prije 1993. godine, hemodijalizirani, osobe visokorizičnog spolnog ponašanja te profesionalno izložene osobe.

Među intravenskim narkomanima prisutna je vrlo visoka prevalencija protutijela (anti-HCV) koja doseže i do 90%. Primjena istih šprica pri uporabi droga kao i aparata za ušmrkavanje, glavni su razlozi proširenosti HCV-infekcije u toj populaciji. Kod radnika u zdravstvu, svi koji prirodom posla dolaze u čest kontakt s krvlju i njenim proizvodima (liječnici, medicinske sestre, zdravstveni tehničari, laboratorijsko osoblje, čistačice) posebno su ugroženi za stjecanje HCV-infekcije. Najopasniji su ubodi na igle, ozljede drugim instrumentima te kontakt s krvlju preko ozlijeđene sluznice. U tom profesionalnom riziku vrlo su važne mjere osobne zaštite kao što su rukavice, maske i naočale, jer još ne postoje mogućnosti aktivne zaštite cijepljenjem. 

Koja je razlika između akutne i kronične infekcije virusom hepatitisa C?

Akutni hepatitis C najčešće se manifestira u anikteričnom kliničkom obliku bolesti. Kod tih bolesnika dominira umor uz nešto slabiji apetit. Ostali simptomi, poput mučnine, povraćanja, težine i mukle boli u epigastriju, slabije su izraženi. Ponekad bolesnici mogu imati blago povišenu temperaturu, osip i bolove u zglobovima. Vrlo rijetko akutni se C hepatitis manifestira kao ikterični oblik, gdje uz već nabrojene simptome koji su više izraženi, imamo žutilo bjeloočnica i kože te smeđe obojenu boju mokraće. Vrijednosti aminotransferaza (AST, ALT) i kod anikteričnih slučajeva u prosjeku su niže nego kod drugih akutnih virusnih hepatitisa, a kod ikteričnih oblika, vrijednosti bilirubina u serumu također su u prosjeku niže nego kod ikteričnih oblika drugih akutnih virusnih hepatitisa. Bolest se vrlo rijetko može manifestirati i u formi fulminantnog oblika koji može imati i smrtan ishod. Prvi biljeg HCV-infekcije nalaz je HCV RNA u serumu bolesnika koji je pozitivan i koji se može naći već tjedan dana nakon ekspozicije. Protutijela (anti-HCV) mogu se dokazati nešto kasnije, obično u trećem tjednu bolesti. 

Kod mnogih bolesnika, u čak 50-90% oboljelih, odmah nakon akutne faze, slijedi razvoj kronične bolesti. Kod kroničnog hepatitisa C u kliničkoj slici dominira neobjašnjiv umor kao najkonstantniji simptom, iako ne mora uvijek biti izražen. Ne postoji specifična simptomatologija kroničnog hepatitisa C. Kod tih bolesnika u većini slučajeva nalazimo povišene vrijednosti ALT-a u serumu uz pozitivan nalaz HCV RNA. U oko 20% bolesnika nekoliko desetljeća nakon inokulacije HCV-a i nastanka kronične bolesti može doći do razvoja ciroze jetre. S razvojem ciroze jetre dolazi do razvoja encefalopatije, ascitesa, hematemeze, melene, ikterusa itd., a kod jednog dijela bolesnika s kroničnim hepatitisom C može doći i do razvoja hepatocelularnog karcinoma. 

Koliko se hepatitis C može uspješno liječiti?

Liječenje kronične HCV-infekcije prošlo je nekoliko faza i današnja terapija bez uporabe interferona postala je standard. Terapija izravno djelujućim antivirusnim lijekovima, odnosno DAA terapija, osim što je jednostavnija i kraće traje, dobro je podnošljiva, a s njom se postiže vrlo visoki postotak izlječenja u preko 90%, a u nekim studijama i preko 95% slučajeva. Praktično DAA terapija nema medicinskih ograničenja poput ranije interferonske terapije, a nuspojave koje nastaju primjenom ove terapije vrlo su rijetke. 

Što je važno prilikom liječenja hepatitisa C?

Bitna je suradnja i povjerenje između liječnika i bolesnika. Potrebno je da bolesnik pravovremeno uzima terapiju te da se pridržava svih mjera koje mu je preporučio liječnik. Tijekom liječenja ne preporučuje se konzumiranje alkohola niti drugih sredstava ovisnosti. Također su bitne redovite liječničke kontrole te rađenje krvnih pretraga, radi utvrđivanja eventualnih nuspojava liječenja. Treba napomenuti da DAA terapija, za razliku od interferonske terapije koja je imala čitav niz, ponekad i vrlo opasnih nuspojava, ima vrlo malo nuspojava, uglavnom u vidu glavobolje, mučnine, nesanice i slično. Do sada smo u SDŽ-u s DAA terapijom liječili 130 bolesnika od kojih nitko nije imao niti jednu značajniju nuspojavu. Uglavnom su registrirane glavobolja i mučnine i to vrlo blagog intenziteta. Što se tiče uspjeha liječenja, samo dva od ukupno 130 liječenih bolesnika nisu postigla trajni virološki odgovor (SVR). 

I za kraj, kako se može spriječiti infekcija virusom hepatitisa C?

Infekcija virusom hepatitisa C može se spriječiti čitavim nizom preventivnih programa. Preventivni programi usmjereni su na najrizičniju skupinu, a to su intravenski ovisnici. U toj skupini važna je razmjena igala, besplatno i anonimno testiranje te rano otkrivanje i liječenje inficiranih. Iako nije najvažniji put prijenosa, nozokomijalni put infekcije posljednjih se godina pokazuje kao vjerojatan način inficiranja u nekoliko zemalja Europske unije te se stoga naglašava važnost provođenja sveobuhvatnih mjera kontrole infekcije u zdravstvenim ustanovama. 

Svjetska zdravstvena organizacija prihvatila je globalnu strategiju za virusni hepatitis s ciljem eliminacije virusnog hepatitisa kao javnozdravstvenog problema do 2030. godine. Osnovni koncept eliminacije jest smanjenje incidencije kroničnih infekcija za 90%, a s time i smanjene smrtnosti od virusnih hepatitisa za 65%, koji bi trebao biti realiziran do 2030. godine.

Razgovor vodio:
Mr. sc. Dean Delić, dr. med.