Klinička slika shizofrenije

Klinička slika shizofrenije posljednjih nekoliko decenija značajno se izmijenila. Klasični opisi shizofrenih bolesnika su predominirali bizarnošću u mišljenju i ponašanju i prepoznatljivoj derealizaciji i depersonalizaciji. Često su shizofreni bolesnici bili "generali, kraljice, predsjednici vlada, Napoleoni, Marije Terezije, ljubavnici ili ljubavnice poznatih ličnosti", često su bili podvojene i višestruke ličnosti, satima su znali razgovarati sa svojim "drugim ja", vjerovali su, da se njihove vlastite misli šire i izvan njihove glave i da ih drugi ljudi mogu čuti i kontrolirati, utjecati na njih i slično.

Kada sam bila mladi psihijatar (prije oko 25 godina) imala sam na odjelu Napoleona, još dva druga "vojna lica", poznatu "partizanku", Žaklininog ljubavnika, i još nekoliko aktualnih političara i pjevača. Danas više nemam nijednog novog bolesnika koji je poznata ličnost (osim Žaklininog ljubavnika, kojeg liječim još i sada). Prije su shizofreni bolesnici često prezentirali katatonu formu bolesti. To znači, da su uz osnovne shizofrene simptome pokazivali bizarnost u psihomotorici: mogli su satima stajati, sjediti ili ležati u neuobičajenim položajima tijela i ekstremiteta, biti kao kipovi. Zbog toga su se uspoređivali s voštanim figurama. Ako bi se npr. bolesniku izvukao jastuk ispod glave, on ne bi spuštao glavu na nižu podlogu, već bi ostao u položaju kao da ima jastuk, pa otuda potječe izraz "psihijatrijski jastuk".

Danas gotovo da nema takvih klasičnih opisa shizofrenih bolesnika. Danas simptomi nisu ni približno tako udaljeni od realiteta, i dalje su sumanuti, ali manjeg intenziteta i kvaliteta. Što to u praksi znači? Kao da i klinička slika te još uvijek teške bolesti ima svoju modu i trend da slijede aktualna zbivanjau društvu.

Evo primjera: Tjedan dana nakon što je prvi čovjek stupio na Mjesec, jedan akutno psihotični shizofreni bolesnik mi je ispričao: "Mene su uništili, kradu sve, i Mjesec su ukrali, tamo je montiran tele odašiljač i sada me gađaju, razaraju mi mozak i dušu, sve će uništiti, čuvajte se, Mjesec je već osvojen, osvojen".

Danas se često javljaju bolesnici, koji negiraju bolest "i protestiraju protiv liječenja, jer nisu ludi, oni imaju pravo na odabir svog stila življenja". Često odabiru nove religijske pravce, ne smatraju se katolicima, želi biti "prave vjere", ili pak mijenjaju načine prehrane, odabiru vegetarijansku ili neku strogo specifičnu dijetu", koja im postaje ritual i sama sebi smisao. To prerasta u obred, koji traje cijeli dan, i svaki drugi smisao i posao biva zapostavljen. Uz to se često javljaju i drugi rituali kao npr. određeni broj puta napraviti neku radnju (povući istu knjigu na isti način i do 100 puta, pa sve to ponoviti 5-6 puta dnevno). U takav ritual često je ukomponirana i tetovaža, kojoj se pridodaje posebna simbolika. Prije dvadesetak godina tetovaža je bila gotovo patognomonična za poremećaj osobnosti, a danas je česta i kod shizofrenih.

No, i danas shizofreni bolesnici kao ključne simptome gotovo uvijek imaju nemogućnost testiranja realiteta, osjećaj, da su sumanutosti ili halucinacije hijerarhijski važniji i realniji nego što je realitet koji mi (zdravi) percipiramo. Zbog toga terapijski nije opravdano verbalno uvjeravati bolesnika, da glas ne postoji, ili da nije istina da bolesnika netko prati, ako bolesnik "osjeća, da ga prati".

Bolesnikova sumanutost ili halucinacija ili bilo koji simptom je njemu na prvom mjestu u ponašanju. Bolesnici žive u svom svijetu, i zato oni djeluju, kao da su odsutni, kao da su afektivno hladni, "iznivelirani". Ako su dva shizofrena bolesnika u istoj sobi, može proći i po više sati, pa i dana da ne progovore više od nekoliko rečenica, i to uglavnom kratke poruke. Za razliku od vjerovanja nekih psihijatrijskih škola, smatramo da shizofreni bolesnici imaju svoj emocionalni život, ali on proizlazi iz njihovih percepcija i njihovog života, koji je drugačiji od našeg života, pa je i logično, da su i emocije i afekt netransparentni s našim afektivnim životom. Njihova naizgled bešćutnost može samo djelovati kao bešćutnost, a možda je ona rezultat-odgovor na od njih percipirani njihov realitet. Činjenica je, da je dakle doživljaj realiteta iskrivljen, i ta distorzija percepcije može dovesti i do distorzije emocija, afekta, ponašanja, pažnje, zaključaka, životnog stila i ponašanja. Uz to se često dodaju sumanutosti, obmane ćutila, u svezi s tim i poremećaj asocijacija, pa mu nastaje zbrka, koja onda predstavlja strahoviti košmar u njegovom doživljavanju sebe i okoline. Često mu je i ličnost podijeljena (otuda i naziv shizofrenija, što znači rascjep duše) na jednu ili više ličnosti, što često dovodi do ambivalentnosti, a koja je logični slijed suprotnosti ličnosti koje sve egzistiraju u bolesniku na od njega doživljen način.

Kognitivne sposobnosti shizofrenog bolesnika

Suvremeni psihijatrijski udžbenici govore, da su kognitivne osobine shizofrenog bolesnika poremećene. To je točno, ali je taj kognitivni poremećaj specifičan za shizofrenog bolesnika i sasvim je drugačiji od kognitivnog poremećaja npr. mentalno retardirane osobe ili osobe s organskim poremećajem mozga. Shizofreni bolesnik ima otklon pažnje, ima promijenjen i tenacitet i vigilitet pažnje u odnosu na vanjski svijet, i često usmjeren (a vjerojatno ne mora biti poremećan) na njegov patološki sadržaj i doživljaj, pa mu je uradak gledan iz našeg (realnog) svijeta poremećen. To dakle ne mora biti zato što je njegova pažnja apriori poremećena nego zato što mu je pažnja "zauzeta" nekom drugom bolesniku važnijom i dominantnijom temom i/ili zbivanjem, i istovremeno ne percipira, ili bar ne dovoljno okolinu oko sebe, tj. realitet. Dakle, shizofreni bolesnik pokazuje kognitivnu deterioraciju, koja nije apriorna, već je posljedica drugih, direktnih simptoma shizofrenije. Točnije je dakle govoriti o otklonu pažnje, jer kada ti simptomi prestanu, bilo kratkotrajno bilo dugotrajno, bolesnikove su kognitivne sposobnosti obično na nivou, na kojemu su bile prije bolesti, osim ako se ne radi o kroničnom bolesniku s dugotrajnim tijekom bolesti. Kognitivna deterioracija može biti i medikamentozno uvjetovana kao i posljedica suženja interesa i slično.

Bihevioralni poremećaji shizofrenih

Bogata simptomatika shizofrenog zadire, (kao što je opisano) u brojne sfere ljudskog života i doživljavanja, pa tako na specifičan način mijenja i njegovo ponašanje. Shizofreni bolesnik ima svoj vlastiti svijet, pa prema tome i drugačije (promijenjene) kriterije vrijednosti, živi pod utjecajem sumanutih doživljavanja i halucinacija, pa mu se u skladu s tim mijenja i doživljaj dinamike zbivanja oko njega i važnosti i kvalitete osobe oko sebe, interesa i strahova. Ako bolesnik npr. ima halucinacije, i "čuje" da mu u zidu iznad kreveta govore pogrdne riječi i vrijeđaju ga, može ga se razumjeti, da je imao potrebu čekićem, a potom i krampom razrušiti dio zida. On u tom času nije bio razbijač, već osoba koja se brani, on istjeruje neprijatelje, koji su me "ušli u vlastitu sobu". Ovaj i slični primjeri ukazuju kako je kompleksno mijenjanje ponašanja shizofrenog bolesnika, i kako ćemo ga sasvim drugačije shvatiti, kad znamo njegov "realitet", tj. njegov doživljaj realiteta, a kako je situacija sasvim drugačija u slučaju kad gledamo samo s naše točke gledišta. Ove su činjenice posebno važne u forenzičkoj psihijatriji kako u izricanju ubrojivosti takou davanju preporuka za daljnje postupke s bolesnikom.

Tekst priredila:
Prof. dr. sc. Vera Folnegović Šmalc, dr. med.