27.04.2008. 00:25

Vaše pitanje: "Obzirom da 5u1 cjepivo koje je u programu ima jednaku imunogenost na Hib komponentu kao odvojena primjena DTPa+polio+HepB, a 5u1 i 6u1 iz ljekarne imaju nižu imunogenost Hib komponente, molim da mi odgovorite "Zašto da kupujemo 5u1 i 6u1 cjepivo od nekoliko centimetara čelika, kad je besplatno 5u1 cjepivo od metar čelika?"

Preambula odgovora: iako mi na ovom forumu ne bistrimo općenita pravila ili principe struke, već rješavamo konkretna pitanja koja nekoga zanimaju, ipak sam odlučio dati odgovor u skladu s pitanjem, a koje svojom općenitosti izlazi iz striktnog okvira u kojem funkcionira ovakav forum, u nadi da će on pomoći da se lakše razumiju konkretni odgovori kakve inače dajemo na konkretne probleme.

Odgovor: Ja imam podatke da 5u1 cjepivo "koje je u programu" (da li mislimo na isto?), ima nekonzistentnu imunogenost na Hib komponentu, tj. katkada ta imunogenost ispada odlična, a katkada je dosta slaba. Vjerojatno ovisi o metodologiji različitih studija, i, dok se to ne razbistri, to 5u1 cjepivo "koje je u programu" ne može se tako bezpogovorno i aklamacijski odobravati, kako biste vi to željeli. A vi mi javite reference koje pokazuju da je 5u1 cjepivo "koje je u programu", u pogledu Hib komponente, neupitno jednako imunogeno kao i kada je dato u posebnoj injekciji. Nemojte me krivo shvatiti, ja nisam tvrdoglav čovjek, i, ako mi pokažete argumente, rado ću se suglasiti s vama jer nemam potrebu da pošto poto budem u pravu. I ja i sva moja djeca davno su cijepljena, i nemam nikakvog osobnog razloga da volim ovo ili ono cjepivo, osim po njihovim dokazanim svojstvima.

Dodatno bih se htio osvrnuti na opetovano isticanje "besplatnosti" cjepiva "koje je u programu".
Besplatno je i MoPaRu cjepivo Imunološkog zavoda, i, unatoč dugogodišnjem upozoravanju pedijatara, infektologa, a odnedavno i samih epidemiologa, da se nešto učini zbog reaktogenosti komponente parotitisa u tom cjepivu, ono je i dalje nepromijenjeno i besplatno. Kakav je to argument? Nadalje, prije još nepunih mjesec dana, besplatna su bila i cjepiva DiTePer, i Infanrix, i Hiberix, i odjednom, iz nekog razloga, besplatnim postaje 5u1 cjepivo "koje je u programu". Nije mi jasno da, samom činjenicom da nešto ostaje ili postaje besplatno, to ujedno znači da je bolje. Odgovarajući na ovom forumu, polazim od toga da se roditelji interesiraju što bi bilo najbolje, a ne što je besplatno, jer to znaju od svojih primarnih pedijatara ili obiteljskih liječnika. Dakle, ako mi dostavite argumente da je 5u1 cjepivo "koje je u programu" uistinu u pogledu Hib imunogenosti na razini odvojenih cjepiva, ja nemam nikakvi problem da to usvojim. Nadalje, bez obzira na stručnu konfuziju koja se implementirala kroz prijašnji program cijepljenja, i unatoč protivljenju, ne samo pedijatara, već i naših epidemiologa, nastavlja se loša praksa koja se, doduše dopušta kao iznimka, ali se nikako ne preporučuje kao pravilo, a to je, da se protiv jedne te iste bolesti cijepi različitim cjepivima, i k tome je ta razlika ne samo formalna, u proizvođaču, već i u sastavu, i to antigenskom. Tako da ispada da, s obzirom da se cijepljenja u dječjoj dobi ponavljaju, neko vrijeme cijepite protiv tih i tih antigena, a onda, najednom uvedete još neke, ili neke ispustite (kao što su bile sekvence: DTaP trokomponentni a potom cjelostanični DiTePer, ili sada, peterokomponentno DTaP-IPV+Hib cjepivo "koje je u programu", a iza njega DTaP trokomponentni).

Napokon, uistinu smatram da je bolje dijete cijepiti s manje injekcija, nego s više, ukoliko je zaštitnost zajamčena, a s cjepviom „6 u 1“ jeste. Ponavljam, ovdje roditelji pitaju što je bolje, a ne što je besplatno. U svojoj sam praksi imao slučaj malog dojenčeta koje je o istoj viziti primilo dvije injekcije (besplatne), i u roku od 3-4 minute, uz jaki plač, poplavilo, orosilo se i klonulo, imalo punu sliku krvožilnog urušaja, i tako liječeno, in loco te kasnije u dječjem odjelu. Naknadno je došlo meni da se vidi što dalje. Istestirali smo dijete prick i intradermalno, i kada nije bilo reakcije, odlučili smo se na cijepljenje, ali samo jednom injekcijom. I, dijete nije ni pisnulo, a kamo li razvilo šok. Iako, naravno, to ne znači da će većina djece reagirati neurogenim šokom (od boli, kakav je bio ovaj opisani slučaj), kada dobiju najednom dvije injekcije, ipak to ukazuje da je, dati jednu injekciju, za dijete bolje, nego dati dvije. A to je inače jasno samo po sebi i ne vidim nikakvog razloga da se pred time zatvaraju oči.

28.04.2008. 14:35

Kao što nema dva potpuno jednaka cjepiva protiv hripavca, tako je normalno i da postoje nijanse u stručnim mišljenjima, tj. procjenama vrijednosti pojedinih cjepiva, kada znanstvene činjenice nisu nedvosmislene, ili se još istražuju.

Imam dojam da ste vi jedan jako dobro informirani roditelj, možda čak i s dobrim vezama kod stručnjaka za cijepljenje, koji, naravno, ima pravo na nijanse u svojem stavu, ili i sasvim drugačiji stav, ako je zaista vaš. Zato ćemo, možda, malo zamarati naše manje informirane čitatelje, ali nije loše da svatko iznese svoje argumente, u jednoj koncilijantnoj raspravi.

Citat koji mi prvi nudite (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/329/7463/411.pdf)
upravo je izvor sadašnjih različitih nijansi u procjeni imunogenosti Hib komponente u kombiniranim acelularnim cjepivimam. Članak je jedan (loši) uvodnik, koji po pitanju imunogenosti Hib komponente citira rad iz davne 1998. godine (Mills E et al. Vaccine 1998; 16:576-85) u kojem uopće nisu uspoređivana 3- i 5-komponentna kombinirana acelularna cjepiva glede imunogenosti Hib-a. Kompariran je imunogeni odgovor na Hib, dat zasebno od, odnosno, u istoj brizgalici s kombiniranom 5-komponentnim kombiniranim cjepivom, i dobivena je slična (dobra) imunogenost u oba slučaja. Kao što možda znate, ta su cjepiva u svojim antigenskim kvantitativnim odnosima različito sastavljena od 3-komponentnog kombiniranog acelularnog cjepiva, i još uvijek nemamo izravne usporedbe, head-to-head, 3- i 5-komponentnih kombiniranih cjepiva glede imunogenosti Hib sastavnice. Ali imamo vrlo utemeljenu dilemu, koju pokušava razbistriti i američki FDA, i još je uvijek bistri, a po mojem mišljenju, ne treba trčati pred rudo, dok stvari nisu jasne. Tamo bi htjeli uvesti 5-valentno kombinirano acelularno cjepivo, koje im se nudi u vidu Pentacel-a, cjepiva praktičkti identičnog Pediacel-u, potpuno istog kvalitativnog i kvantitativnog sastava, s manjim razlikama u stabilizatorima, prezervativima i formulaciji. A nudi im se u vidu 5-komponentnog acelularnog cjepiva baš na temelju teza/hipoteza da imunogenost Hib-a u takvim kombinacijama nije oštećena. I evo kako oni razmišljaju [vidi Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee. Meeting Date: 1/25/07. FDA Briefing Document for Pentacel: Diphtheria and Tetanus Toxoids and Acellular Pertussis Vaccine Adsorbed, Inactivated Poliovirus and Haemophilus b Conjugate (Tetanus Toxoid Conjugate) Vaccine Combined. Manufactured by Sanofi Pasteur Limited)].
Otprilike,i uz moj subjektivni komentar:
U 2 od 4 ključne studije imunogenosti ovog cjepiva ustanovljene su nekonzistentne varijacije anti-PRP titra. U američkoj studiji pod kodnim imenom 494-01 nakon 3. doze Pentacel®-a geometrijska sredina anti-PRP titra iznosi 3,64 g/mL, u usporedbi s ActHib® (monovalentno konjungirano Hib cjepivo) od 6,33 g/mL. Također, zaštitni titar od >0,15 g/mL prije 4.doze u dobi od 15-20 mj. imalo je samo 69% djece cijepljene Pentacel®-om, u usporedbi s 81% cijepljenih ActHib®-om. U drugoj američkoj studiji pod kodnim imenom P3T06 Pentacel® i ActHib® pokazuju jednake anti-PRP titrove nakon 3. doze (geometrijska sredina 2,31,odnosno 2,29 g/mL), te slične postotke djece (61%,odnosno 69%) sa dostatnim zaštitnim titrom (anti-PRP >0,15 g/mL) neposredno prije 4. doze u drugoj godini života. Dakle, prva studija pokazuje značajnu razliku između peterovalentnog i monovalentnog cjepiva u pogledu dosizanja titra anti-PRP protutijela, a druga ne utvrđuje razliku, ali je ukupna razina dosegnutog titra kao i zaštitnost u drugoj godini života razmjerno niska. Ove je razlike teško pomiriti, s obzirom da se radi o istoj laboratorijskog metodologiji te o ujednačenoj populaciji i istim uračunatim faktorima mogućih razlika.

Sada idemo dalje. Ne znam zašto imate potrebu da izvrćete moje riječi, kako bi ispalo da valjda patim na proizvođače. Nisam prigovarao zbog prelaska na "cjepivo drugog proizvođača", već zbog drugačijeg kvantitativnog i kvalitativnog antigenskog sastava. To je napisano tako jasno, da me vaš prigovor podsjeća na stalne pokušaje insinuacije nekih kolega, u nedostatku objektivnih argumenata, da me proglase ovisnikom o određenim proizvođačima, jer sam zastupao acelularna i kombinirana cjepiva, još od 1999. godine, a sada je, kao, sve u redu, kada su (konačno) neki od njih, s debelih 10 godina zakašnjenja, zaključili da su ta cjepiva dostojna hrvatskog puka.

No, bit stvari je u mijenjanju cjepiva različitog sastava (ne proizvođača, iako, očito, dva različita proizvođača ne mogu imati identična cjepiva). Argumentacija koju mi nudite kroz citat:
http://www.phac-aspc.gc.ca/public...dr-rmtc/05vol31/asc-dcc-1/index.html
dokazuje i ono što vi želite poručiti, ali i ono što sam ja rekao. Međutim, tu ste, vjerujem nesmotrenošću, izrekli, grubu znanstvenu neistinu, naime, "da se cjepiva protiv difterije, tetanusa, polija i Hib-a različitih proizvođača mogu bez ikakva problema kombinirati, kako za primarno cijepljenje, … ". Ukratko, za primovakcinaciju nema nikakvih konkretnih studija međusobne ekvivalencije ili zamjenjivosti različitih cjepiva, te svi bez razlike preporučuju da se primovakcinacija obavi, po mogućnosti, istim cjepivom (to se ponavlja nebrojeno puta u citatu s vašeg link-a). I to se zna cijelo vrijeme. A kako znam da se to zna cijelo vrijeme? Tako što to piše u vašoj vlastitoj referenci, da sada ne idemo u dublje rasprave. Međutim, mi smo godinama imali program cijepljenja u kojem je prva doza primovakcinacije bila Infanrix, a potom su slijedile doze cjelostaničnog DiTePer-a, u suprotnosti sa svime što se cijelo vrijeme zna. I citirao sam jučer, u odgovoru vama na drugoj temi, samoga sebe kako to kritiziram još 2004. godine, pa ponavljam: pismo Savjetodavnom odboru za imunizacije, 6. 10. 2004.: " ... Ne slažem se s daljnjim cijepljenjem u kojemu se mijenja aP u wP. Ako se radi o potrebi da se kombinirano cjepivo od 2. doze dalje rastavi na DTP+Hib i na OPV, neka se DTP nastavi kao DTaP, a ne DTwP, jer je za dojenče cijepljenje wP u stvari primovakcinacija s nebrojenim antigenima B. pertussis koje nije primio u prvoj dozi.". Međutim, do preokreta dolazi tek 1. travnja o.g., i to odjendom. Pitam se što se to naglo dogodilo, da se, bez uvoda, u realizaciji istih stručnjaka koji su godinama odbijali acelularno cjepivo kao inferiorno cjelostaničnom, najedanput ono proglasi cjepivom izbora obveznog programa. Ono gdje ste u pravu, to je da se za prvu i drugu revakcinaciju (gdje ih ima) dozvoljava, iz praktičnih razloga, ALI SE NE PREPORUČUJE, zamjensko cjepivo. Dakle, ako netko na ovom forumu mene upita, da li da primovakcinaciju nastavi istim cjepivom koje je već dobio, ja kažem "da", kao što kaže i sav svijet koji o tome nešto zna i piše, i ne znam zašto biste vi rekli "ne, jer imate besplatno cjepivo". Morate razumjeti ono što sam vam već rekao: vi ovdje mene pitate što je bolje, za vaše dijete, i ja vam odgovaram što je u konkretnom slučaju bolje na temelju podataka koje mi dajete. Imate pravo pitati i druge, nitko vam to ne brani. Ali, ne možete vi meni prigovarati na način: "Međutim, cijelo vrijeme se u Vašim odgovorima provlači stav da su cjepiva izvan programa cijepljenja bolja za djecu i roditelje od onih u programu (kako u prijašnjem, tako i novom programu),… ", jer to me podsjeća na verbalni delikt, prema kojem pojmu imam duboku averziju, makar mnogi još uvijek za time žale. Idite na web-stranicu Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo i pitajte njih o cijepljenju, oni ga ionako praktički propisuju i samo podnose ministru na potpis. Međutim, iz nekog razloga, tamo se roditelji ne javljaju, a javljaju se na ovaj forum. A čini mi se da se i ponetko iz HZJZ javi na ovaj forum, ali ja nemam vremena da pogađam tko i zašto, tek, s vremena na vrijeme učini mi se da bi to mogao biti, npr., kolega … zabrinuti otac.
I na kraju, opet o broju injekcija. Naravno da je najvažnije što je u tim injekcijama, a po mojem mišljenju "6 u 1" ima optimalni sastav.

29.04.2008. 22:10

Još malo....
Citiram: "Dakle, ako netko na ovom forumu mene upita, da li da primovakcinaciju nastavi istim cjepivom koje je već dobio, ja kažem "da", kao što kaže i sav svijet koji o tome nešto zna i piše, i ne znam zašto biste vi rekli "ne, jer imate besplatno cjepivo"."
i dopunjavam "ne, jer imate besplatno cjepivo.... koje je jednako dobro, ako ne i bolje u nekim aspektima, a nema nikakvih razloga vjerovati da će zbog prelaska s jednoga na drugo biti više nuspojava ili slabija djelotvornost"

Citiram: ""Međutim, cijelo vrijeme se u Vašim odgovorima provlači stav da su cjepiva izvan programa cijepljenja bolja za djecu i roditelje od onih u programu (kako u prijašnjem, tako i novom programu),… ", jer to me podsjeća na verbalni delikt, prema kojem pojmu imam duboku averziju, makar mnogi još uvijek za time žale."
Oho..... insinuacija..... Mene to ne podsjeća na verbalni delikt, već na legitimno zapažanje.
Utipkajte u tražilicu: cijepljenje ili MoPaRu ili Priorix ili 5u1 ili DiTePer ili 6u1 ili Infanrix - svejedno. Pa ćete vidjeti da se u Vašim odgovorima doista provlači stav o prednosti cjepiva koja nisu u kalendaru cijepljenja. Na temelju niže učestalosti nuspojava (i manjeg broja uboda), uz zanemarivanje razlika u djelotvornosti.

30.04.2008. 11:05

Zahvaljujem Vam na odgovorima.
Sve što ste naveli ću provjeriti, pa Vam se javiti, ako nemate ništa protiv.
Do tada Vas srdačno pozdravljam uz napomenu da je posve nepotrebno brinuti o pikovima na ove ili one. Ovo što sam pitao nema veze s pikovima, već sa željom za razjašnjavanje činjenica o cjepivima.