|
Autor
|
Poruka
|
|
rsedlar2
|
08.11.2017. 13:55
Cijenjeni dr. Richter,
Ljubazno Vas molimo Vaše misšljenje vezano za cijepljenjen našeg sina Borna. Borna je onkološki pacijent:
DIJAGNOZA:
- Clear cell sarkom, lijevog bubrega, koštane metastaze
- Autologna transplatacija perifernih matičnih stanica (11.10.2016.)
- Stanje nekon nefrektomije lijevo i paraortalne limfadenotomije (24.09.2015.)
- Stanje nakon radioterapije abdomena (10/2015)
LIJEČENJE UKRATKO:
- Pre-surgery therapy: 05 cycles June 2015 – September 2015 (100%) – EURO EWING protocol, V.I.D.E. chemotherapy (Vincristine, Ifosfamide, Doxorubicin, Etoposide – 100%)
- Surgical operation: 24th of September 2015. - Nephrectomy and paraortic lymphadenectomy
- Radiotherapy: 19th of October 2015 – 26th of October 2015. - ( 10.8 Gy/6 fractions)
- Post-surgery therapy: 12 cycles of Umbrella S.I.O.P. 2014 – with modification of his physician (October 2015 – July 2016) – (Carboplatinum, Etoposide (VP16), Ifosfamide, Vincristine) – both 100%
- Leukapheresis: 23rd of November 2015. - satisfy number of stem cells were collected (8.5x10e6/kg CD 34+)
- Aredia: 12 cycles (October 2015 – July 2017)
- Megatherapy: Autologous transplantation of peripheral stem cells
CIJEPLJENJE:
- Onkolozi preporučuju provesti revakcinaciju u smislu ponavljanja primarnih serija nakon autoPBSCT+gripa, menigokok, pneumokok
Obzirom na sve gore napisano, a uvažavajući Vaše ogromno iskustvo, najljubaznije bismo Vas molili Vaše stručno mišljenje cijepiti ili ne Bornu?
Unaprijed Vam se zahvaljujemo na odgovoru.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
09.11.2017. 00:30
Načelni odgovor jest da se treba cijepiti, a ja bih dodao da tu treba pribrojiti i cijepljenje protiv vodenih kozica. No, za to postoje određeni uvjeti, blaži u pogledu mrtvih cjepiva, a stroži za živa (MMR-morbilli,mumps,rubella; Var-varicellae). U živa cjepiva se nikako ne treba upuštati bez pregleda kompetentnog pedijatrijskog alergologa i kliničkog imunologa. Da li treba cijepiti od početka, ili samo docijepiti, također je domena pedijatrijskog alergologa i kliničkog imunologa, i laboratorijskih (seroloških) nalaza na infekcije protiv kojih se ide u (re)vakcinaciju.
Za odgovoriti na vaše pitanje, od svega što ste napisali, koristan je jedino datum autologne transplantacije: 11. 10. 2016.
Nedostaje ključan podatak: kada je Borna rođen, a kada je obolio (24.9.2015.?), čime je cijepljen do tada, te, da li je cijepljnje barem mrtivm cjepivima nastavljeno tijekom remisija za vrijeme bolesti (pretpostavljam da nije).
Nedostaje najključniji podatak: koju terapiju sada prima i u kojoj dozi, a ako je ne prima, do kada je išla?.
Bilo bi dobro da imamo zadnji krvnu sliku, odnosno, apsolutni broj limfocita.
|
|
rsedlar2
|
14.11.2017. 12:15
Cijenjeni dr. Richter
Zahvaljujemo Vam se na vašem odgovoru. Dostavljamo Vam, prema traženom, dodatne odgovore.
1) Borna je rođen 26.06.2011.
2) Obolio je u svibnju 2015. Prva kemoterpaija je bila 08.06.2015. Zadnja kemoterapija je bila 01.07.2016. Primio je 12 aredia tijekom kemoterapije. Megaterpaija je bila 02.-09.10.2016. Transplatacija je bila 11.10.2016.
3) Cijepljen je protiv svega redovito i u rodilištu i kod pedijatrice. Cijepili smo ga HEXA cjepivima, a dodatno smo ga cijepili PREVENAROM. BCG potiv tuberkuloze u rodilištu. PRIORIX protiv ospica, parotitisa i rubeole u rodilištu. ENGERIX B u rodilištu protiv hepatitisa B u rodilištu, te nakon toga kod pedijatrice 3 x HEXA isto protiv Hepatitisa B. 4 x HEXA protiv difterije, tetanusa i hripavca kod pedijatrice. Trebao je ići ponovno na HEXA-u sa RII dozom tijekom svibnja 2015, ali nije zbog oboljenja išao. 4 x HEXA protiv dječje paralize. 4 x HEXA protiv H. Influenzae tipa B. Kako sam i napisao 3 x Prevenar B. Možemo vam dostaviti knjižicu cijepljenja na uvid.
4) Nije cijepljen, tijekom kemoterapija, niti tijekom radioterapije.
5) Trenutno prima kontinuiranu nefrološku terapiju. Aldactone, Rekawan, Vitamin D, Amilorid. Također prima Zometu za kosti (dvije od sedam je primio). Koristimo i Biobran.
6) U imunofenotipzicaji limfocita periferne krvi od 12.10.2017. stanje limficta je bilo aps 1875/µL, odnosno 20,6%.
Unaprijed zahvaljujemo na vašem odgovoru.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
15.11.2017. 22:30
Dakle, ovako. Dat ću vam odgovor uz uvjet da ga mogu potpisati tek nakon što mi dostavite još nekoliko podataka. Mrtva cjepiva mu ne mogu škoditi, ali se može desiti da ne poluče dobar odgovor, a to zavisi o broju doza, razmacima i jačini doza, u odnosu na njegov kapacitet odgovarajuće imunosne reakcije. A o živim cjepivima ne želim ništa konkretno niti zucnuti, dok mi ne javite potrebne podatke.
Evo ih:
1. kada je primio zadnji citostatik, ili bilo koji imunosupresiv (pretpostavljam da je zadnji citostatik primio na zadnji dan megaterapije, a da imunosupresiva – npr. kortikosteroide, ciklosporin, biološke lijekove - nikada nije niti dobivao – ali, morate mi to jasno reći);
2. njegova zadnja kompletna krvna slika
3. nalaz kompletne imunofenotipizacije (CD3, CD4,CD8, CD19,CD20, CD16,56, ... uz apsolutni broj perifernih mononuklearnih stanica na koje se imunofenotipizacija odnosi), a ne samo apsolutni broj limfocita, koji je inače vidljiv iz KKS, pa se samo radi toga ne radi imunofenotipizacija. Preporuke za cijepljenje baziraju se na broju CD4 limfocita, a ne ukupnog broja limfocita;
4. nalaz imunoglobulina: IgG, IgA, IgM – po mogućnosti zadnji (nije bitno da je od jučer, već onaj, kojeg ste zadnje napravili;
5. datumi svih tih nalaza.
Sada je prošlo 13 mj. od PBSCT-a, i pretpostavljam da isto to vrijeme više nije primao kemoterapiju niti zračenje. Apsolutni broj llimfocita je 1875, što je za njegovu dob sniženo (2000/mcL). Sada je ključno pitanje koliko unutar toga ima CD4 stanica.
Dakle, treba mi broj CD4 stanica i razine IgG,A,M, da bih se mogao orijentirati o tome kakav mu je kapacitet da odgovori na cjepiva.
Vrijedan podatak bio bi da kažete kako je prebrođivao prehladne ili proljevne i slične banalne (za njega možda i nisu banalne) infektivne bolesti u zadnjih godinu dana.
A sada ovako, pod pretpostavkom da su zadovoljavajući nalazi IgGAM i CD4-limfociti:
1. Treba primiti 3 × DTPa (difterija, tetanus i acelularni pertusis) u razmacima od 6-8 tjedana. Mada niti jedan DTPa nije registriran za dob iznad 6 godina, ovo se ipak preporučje s prednošću nad Tdap (za dob registrirana cjepiva), jer ta cjepiva, s nižim dozama antigena (a što se vidi po malim slovima kojima se pišu), ne izazivaju pouzdan imunosni odgovor u PBSCT pacijenata. Dakle, radi se iznimka od generalnog naputka uz cjepivo, a zbog ipak slabijeg imunosnog kapaciteta kod ovako specifičnih pacijenata.
2. Treba primiti 3 × IPV (inaktivirana polio vakcina) u razmacima od 6-8 tjedana
3. Treba primiti 3 × Hib (hemofilus influence tipa b) u razmacima od 6-8 tjedana
4. Treba primiti 3 × HBV (hepatitis B) u razmacima od 6-8 tjedana
------------------- Sve od 1-4 sadržano je u jednoj dozi Infanrix Hexa (GSK), tako da se mogu dati 3 injekcije u razmacima od 6-8 tjedana i pokriti sve te bolesti ---------------
5. Treba primiti 3 × PCV13 (Prevenar13; Pfizer) u razmacima od 6-8 tjedana
6. Treba primiti konjungirano cjepivo protiv meningokoka, npr. Nimnerix (Pfizer) u 2 doze razmaknute najmanje 2 mjeseca. Ovo cjepivo pokriva menongokokne grupe A, C, W, Y, a kod nas, kao i u Europi, najprevalentnija je grupa B. Za nj treba dobiti posebno cjepivo, Bexsero (GSK), 2 doze u razmaku ne manjem od 2 mjeseca.
7. Treba se cijepiti protiv sezonske gripe, 1 doza inaktiviranog cjepiva (ne živog!) svake godine uoči sezone (sada je vrijeme). Po mogućnosti izabrati četverovalentno nad trovalentnim cjepivo.
Cijepljenja ne moraju slijediti ovaj red, a može dobiti i po dvije injekcije najedanput (npr. može se o istoj viziti kombinirati Infanrix Hexa + Prevenar 13). Može npr. sada najprije dobiti cjepivo za gripu, pa nakon mjesec dana Infanrix Hexa + Prevenar 13, po 3 doze u razmacima od 6-8 tjedana. Meningokoka preporučujem dati zasebno, a to znači najmanje mjesec dana odvojen unatrag i unaprijed od nekog drugog cijepljenja, uključujući i od drugog meningokoknog cjepiva.
O živim cjepivima, a to su MMR (morbilli-mumps-rubella) i Varicellae (vodene kozice) možemo razgovarati tek nakon što je minulo najmanje 12-24 mj. (bolje duže nego kraće) od PBSCT, ako ne dobiva niti slučajno nikakvu citostatsku ili imunosupresivnu terapiju uključujući i zračenje, i ako su zadovoljeni kriteriji endogene produkcije IgG, pozitivan odgovor na ranija cjepiva (npr. pozitivni anti-HBs titar) i CD4 >700/mcL.
Koristio sam ovdje i tvornička imena, jer je najbolje da se dijete cijepi onime što je već iskusilo, a pojednostavnjuje snalaženje u provedbi izloženog programa. Ne mora se striktno slijediti te tvorničke preparate, mogu se uzeti alternative. Samo Bexsero je jedinstven, bez paralele dobi vašeg djeteta.
Neka cjepiva ćete morati platiti sami (npr. Nimenrix, Bexsero).
|
|
rsedlar2
|
17.11.2017. 23:20
Cijenjeni dr. Richter
Zahvaljujemo na odgovoru, a ujedno odgovaramo na pitanja.
1. Zadnji citostatik je primljen u megaterapiji. Imunosupresive nismo primali.
2. Kompletna krvna slika od 09.10.2017. Eritrocit 4.49, Hemoglobin 138. Hematokrit 0,395. Trombociti 293. Leukociti 12,12. Neutrofilni granulociti APS 8,29. Sedimentacija 10.
3. Nalaz imunofenotipizacije - od 17.10.2017. imamo samo sljedece: CD3+ 65% APS 1219; CD3+CD4+ 22% APS 413; CD3+CD8+ 42% APS 789; CD19+ 17% APS 319; CD16+56+ 16% APS 300. Omjer CD4/CD8 0,52%. Leukociti 9,1. Limfociti 20.6%. Limfociti APS 1875.
4. Nalaz imunoglobulina.
IgG: 542 (13.09.2017) 688 (12.06.2017)
IgA: 0,70 g/L (12.10.2017) - mislim da je tako
IgM: 1,18 g/L (12.10.2017)
IgG: 4,93 g/L (12.10.2017)
Na pitanje No.04 nisam siguran jesam li dobro odgovorio, jer imam nekoliko nalaza sa sličnim.
5. Infekti. Prvih 6 mjeseci nakon transplatacije ništa (čuvali ga od ljudi i velikih grupa. Nakon toga u svibnju 2017 infekt sa visokim CRP, primali 6xintravenozno antibiotik i još 4 dana oralno. Nakon toga u lipnju 2017 imao je urino infekt te je primao 5 x venozne i 5 dana oralno. U kolovozu 2017 infekt i 7 dana oralno antibiotik. Svi infekti praćeni temperaturom i visokim CRP-om (veći od 20). Crijevni želučani problemi 1 do 2 puta mjesečno, po 2-3 dana. Manifestiraju se kao bol u trbuhu, osjetom mučnine i rjeđom stolicom, ali bez potrebe ići liječniku.
Unaprijed se zahvaljujemo na observaciji.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
18.11.2017. 00:50
Sada imamo sve što nam treba za početak.
Preporučio bih da primi sva mrtva (inaktivirana) cjepiva kako sam gore izložio.
Međutim, živa (atenuirana) cjepiva NE SMIJE niti primirisati. Mada ima dostatan ukupni broj llimfocita, i rubnu razinu IgG, broj CD4 stanica je još duboko ispod potrebne od minimalno 700/mcL.
Mjesec dana nakon primanja cjepiva za hepatitis B, bilo bi dobro prekontrolirati razinu anti-HBs titra. Upravo zbog HBV komponente u kombiniranim cjepvima, preporučio bih da tri runde cijepljenja idu u razmacima od barem 2 mjeseca. Ako bi se našao dostatan titar anti-HBs t bi bio jako optimistinčni nalaz. Naravno, mou se prekontrolirati i titrovi na druge komponente, poput anti-tetanusnog ili anti-difterijskog.
Možda imate razne serološke titrove, npr. anti-EBV ili anti-CMV koji se rade nakon transplantacije, pa mi to možete javiti. No, ključno je da nisu vađeni dok je dijete primalo intravenski imunoglobulin (IVIG), jer će onda pokazati titar iz IVIG-a, a ne pravi titar od samog djeteta.
|
|
rsedlar2
|
20.11.2017. 15:50
Hvala od srca
|
|
rsedlar2
|
10.02.2018. 19:55
Cijenjeni Dr. Richter,
Sve vaše prethodne odgovore smo iskomunicirali sa sinovljevom pedijatricom. Cijepili smo ga 28.11. i 28.12 sa Prevenarom i protiv gripe. Sada bismo vas zamolili, prije idućeg cijepljenja, trebamo li ipak prekontrolirati razine, naime, shvatite nas, kao roditelje, da "pušemo i na hladno":
• anti-HBs titra
• anti EBV
• anti CMV
• titar iz IVIG-a?
Razumijemo da je ovo komplicirana i kompleksna pretraga, no mi bismo, ukoliko je potrebito i participirali u istoj.
U međuvremenu od 19.12. 24.12. i od 08.01.– 05.02. smo imali želučano – crijevne probleme, rješavali smo iste (proljev-povraćanje). Imali smo i infekt. Bili smo 6-7 puta na nadoknadi kalija i tekućine, a trenutno je sin dobro. Dajemo mu probiotik. Bili smo i kod gastroenterologa i zaključak je da mu je to rezultat prijašnjih kemoterapija i nefroloških terapija. Od 05.02. mu je ponovno uvedena kompletna nefrološka terapija. Nalazi od 31.01. su sljedeći: IgA 0,63 g/L, IgM 1,06 g/L, IgG 5,19 g/L, IgE 83,4 kU/L, nf2 0,10 kuA/L.
Unaprijed zahvaljujem na odgovoru.
|
|
Darko Richter, dr. med.
|
11.02.2018. 11:00
To je O.K. da je cijepljen protiv gripe i Pneumokoka. Ali, ne razumijem što nije primio ostalo što smo rekli. Nema velike svrhe kontrolirati titar anti-HBs, ako nije cijepljen. Pa hoćemo vidjeti da li uredno reagira, to je valjda samorazumljivo. A cijepljen nije, i što ćemo vidjeti?. Neki rezidualni tiitar od IVIG-a, ako ga je dobio prije koji mjesec.
Pitanje jest kada je zadnji puta dobio IVIG.
Ako je to bilo prije 6-9 mj., onda se mogu pogledati titrovi anti-HBs, EBV, CMV, pa odmah dati mrtva cjepiva (ulj. hepatitis B) i nakon 1-2 mj. kontrolirati anti-HBs. Može se, uz anti-HBsm CMV i EBV odmah pogledati i serologija na influencu, protiv koje je cijepljen. I to će biti informacija kako reagira.
|
