16.04.2008. 20:45

Najbolje je da se nastavi cijepiti istim cjepivom koje je dobilo već 3 puta. Zašto? To je jasno samo po sebi, a ima još i dodatni razlog: na 2. revakcinaciji, u četvrtoj godini života, daje se samo DTaP, tj. Infanrix ("3 u 1", a taj je u sastavu komponentni koje ima identičan sa istim komponentama u "5 u 1" (Infanrix-IPV+Hib). Ako bi sada dobio Pediacel, pa u četvrtoj godini opet Infanrix, koji je tada u redovitom programu cijepljenja, bilo bi to previše cik-cak promjena koje nisu potrebne.

27.04.2008. 00:25

Vaše pitanje:
Vidim u prethodnom odgovoru da kažete " Najbolje je da se nastavi cijepiti istim cjepivom koje je dobilo već 3 puta. Zašto? To je jasno samo po sebi," Iskreno, meni ovo nije jasno. Možete li pojasniti?

Odgovor:
Mogu. Amerikanci kažu da tako treba raditi, kako sam odgovorio, i meni je to sasvim dosta. Oni sigurno ne žele loše sebi i svojoj djeci, kao niti nitko drugi, međutim, za razliku od mnogih, oni svoje dobre namjere uvijek nastoje argumentirati tvrdim činjenicama. Osim što je to očito, da se treba cijepiti od istih bolesti uvijek istim antigenima, ne bih ulazio u dublje razloge, jer, to je onda stručna diskusija, a ovdje moramo odgovarati na konkretna pitanje zabrinutih roditelja. Inače, same dobre namjere mogu ispasti i loše u praksi. Npr., neki sam dan imao slučaj novorođenčeta koje je imalo kolike, a roditelji su mu na trbuh, ispod pelene, stavljali sjeckani češnjak, u najboljoj namjeri. I, ostao je u bolnici s gnojnim omfalitisom i "opekotinskom" erozijom poput manjeg dlana oko pupka, i još smo mu morali dati profilaktički antitetanički imunoglobulin. Dakle, hoću ilustrirati da neko vlastito mišljenje i postupanju u najboljoj namjeri mogu rezultirati lošim ishodom, ako nisu znanstveno utemeljeni.

Vaše pitanje:
Uostalom, do sada su cjeca dobivala za prvu dozu acelularni DTPa, nadalje cjelostanični DTPw. Priznajmo također, ako bi dijete nakon cjelostaničnog DTPw imalo malo veću nuspojavu, mnogi su pedijatri, uključujući i Vas preporučivali nastavak cijepljenja s DTPa. Nije li to bilo cik-cak cijepljenje?

Odgovor:
Najprije, ja ama baš nikada nisam savjetovao nekome, tko je imao ZNAČAJNU nuspojavu na cjelostanično cjepivo, bezrezrevni nastavak acelularnim. To ste vi sebi tako zamislili jer vam treba radi polemike sa mnom. Neka, ali nije istina. Trebate znati da acelularna cjepiva imaju sve iste nuspojave (osim encefalopatije) kao i cjelostanična, samo sa značajno manjom frekvencijom. Tako da značajna nuspojava na cjelostanično cjepivo nipoštno nije indikacija za slijepi obavezni nastavak acelularnim cjepivom, već je prije kontraindikacija za bilo kakav nastavak cijepljenja, ili za neki vid elektivnog cijepljenja, obično u bolničkim uvjetima. A što se tiče cik-cak cijepljenja, to, što je to bila činjenica, ne znači da je to bilo dobro. Amerikanci to dopuštaju kao IZNIMKU, jer kažu, bolje je da se dijete cijepi, nego da se zbog inzistiranja na apsolutno identičnom cjepivu, propusti cijepljenje. Međutim, to nikako ne može proći kao pravilo, a, vidite, kod nas je to bio obvezni program, unatoč tome što su mnogi pedijatri, uključujući i mene, na to ukazivali. Imam još uvijek pismo koje sam kao član Savjetodavnog odbora za imunizacije dne 6. 10. 2004. g. uputio predsjednici tog tijela, i u kojem sam se osvrnuo na velik broj pitanja, između ostaloga i ovo (cit. " ... Ne slažem se s daljnjim cijepljenjem u kojemu se mijenja aP u wP. Ako se radi o potrebi da se kombinirano cjepivo od 2. doze dalje rastavi na DTP+Hib i na OPV, neka se DTP nastavi kao DTaP, a ne DTwP, jer je za dojenče cijepljenje wP u stvari primovakcinacija s nebrojenim antigenima B. pertussis koje nije primio u prvoj dozi. "

Vaše pitanje:
A bilo je i više nego cik-cak kada se za nastavak cijepljenja nabavljao putem veledrogerijie ili apoteke Pentaxim, u kojem je pertusis drukčijeg sastava i od prve acelularne doze i od druge (eventualno i treće) cjelostanične doze.
Izgleda da su djeca koju su pedijatri ovako cik-cak i cik-cak-cik cijepili prilično zdrava i zaštićena.
Obzirom da to tada nije nikoga smetalo, zašto bi sada korištenje Pediacela kod djeteta koje je započelo cijepljenje drugim cjepivom bilo problematično?

Odgovor:
Ja Pentaxim nikada nisam preporučivao, nikada me niti jedan pedijatar nije ništa pitao niti konzultirao o Pentaximu, za razliku od DiTePer-a i Infanrixa, i nikada nisam čuo da je neki pedijatar dijete cijepio Pentaximom. Radi se o dvokomponentnom DTaP, a cijelo vrijeme smo imali potpunije i bolje trokomponentno DTaP cjepivo u vidu Infanrix-a. Nemam pojma odakle vam ta insinuacija. Ukucajte u tražilicu na ovom forumu "pentaxim" i pregledajte postove u kojima se o njemu nešto kaže, i uvijek ćete vidjeti da su za Pentaxim pitali roditelji, iz inozemstva, a moji su odgovori bili više nego korektni. Naime, da nema nikakvog drugog acelularnog cjepiva, sigurno bih Pentaxim, makar je samo 2-komponentni aP, uvažavao u mjeri njegove zaštitnosti u sigurnosnog profila. No, s obzirom da to nikada u nas nije bio slučaj, jer je Pentaxim registriran znantno nakon Infanrix-a i "5 u 1", mogu se samo čuditi vašem pitanju. Međutim, istina je da su djeca cijepljena cik-cak, a to se, nažalost nastavlja, jer su po prijašnjim programima primala DTaP, a potom DTWP, a sada će dobivati 5-komponentni DTaP, potom 3-komponentni DTaP. Taj cik-cak ja sam uvijek kritizirao (vidi citat iz spomenutog pisma, gore), i kritiziram, samo što od toga nema puno vajde. Program kreiraju epidemiolozi, a pedijatre, koje su barem formalno držali u Savjetodavnom tijelu za imunizacije, nisu pitali za zdravlje, već više od 1,5 godine.
Ne znam zašto imate pik na pedijatre, jer djecu cijepe, i to u najmanje 30% slučajeva, i liječnici obiteljske medicine. I to, isto tako "cik-cak-cik", jer nemaju izbora dok slijede obvezni program cijepljenja čiji su autori bili i ostali epidemiolozi. I nije istina da to nikaga nije smetalo, ali naša upozoranja nisu nikoga zanimala, i sveudilj nikoga ne zanimaju. Također, vaše retoričko pitanje („Obzirom da to tada nije nikoga smetalo, zašto bi sada korištenje Pediacela kod djeteta koje je započelo cijepljenje drugim cjepivom bilo problematično?“), koje bi se, uopćeno, moglo prevesti kao: "Ako je do sada bilo loše, zašto ne bi i od sada?" stvarno ne zaslužuje da dalje na nj trošimo svoje vrijeme.

27.04.2008. 22:20

Gdje sam napisao da je program bio loš? Bio jest, u prijašnjim izdanjima, ali (nažalost) i ostao podložan kritici, i to na točkama na kojima bi se, po mojem shvaćanju, visokoobrazovani ljudi morali brzo usuglasiti ako poštuju znanstvene činjenice.
Četiri doze cjelostaničnog cjepiva činile su nešto (program, ili zaštitu od hripavca?) odličnim, po vama. Ja nikada nisam sporio djelotvornost cjelostaničnog cjepiva u Hrvatskoj, ali sam sporio njegovo forsiranje u obveznom programu cijepljenja s obzirom na bitno nižu stopu nuspojava acelularnog cjepiva. Vašu rečenicu: „Prva doza acelularnog cjepiva je bila dodatna sigurnost“, ne razumijem, jer djelotvornost cjelostaničnog cjepiva nije bila upitna u mnoštvu cjepnih i docjepnih doza koja su djeca dobivala.

Ako imate podatke o prodaji Pentaxima, onda imate egzaktne brojke, pa nam ih navedite: koliko je točno doza Pentaxima prodano u Hrvatskoj u 2007. g.? Nemojte paušalno pričati o nekoliko tisuća doza. Ja ne radim niti za koju tvrtku, i nisam nikome obvezan, i takva pitanja se skanjujem postaviti kada me obilaze razni predstavnici, jer, to je njihova poslovna tajna. Nadalje, uopće nisam rekao da ga je netko donosio iz inozemstva, već to da su me o Pentaximu konzultirali uglavnom roditelji iz inozemstva, pogledajte sami (ukucajte „pentaxim“ u tražilicu i pojavit će vam se nekoliko postova u kojima su roditelji pitali o Pentaximu, i svi su, očito, pitali iz inozemstva). Dakle, iz raznih zemalja ljudi pitaju na ovom forumu, vjerojatno zato što je besplatno (što je vaš omiljeli argument), ali, usuđujem se misliti i zato što je kvalitetno. Inače, da je samo besplatno, ne bi se trudili da pišu.

Vi očito imate pik na pedijatre, i to mi je čudno, jer se na ovom forumu obraćate za pomoć pedijatru. Ne odgovara nitko drugi, nego pedijatar, ja ili bilo tko iza mene. Da li slučajno, ili ne, ali u negativnom ste kontekstu spominjali baš i samo pedijatre, iako, vjerujem, u tom času nesmotreno. Ja u obitelji imam nekoliko epidemiologa, sa nekoliko drugih epidemiologa sam „per tu“ (tu su najmanje još trojica), i nemam nikakav pik niti na koga zato što je epidemiolog. Smeta me prijezir prema argumentima i znanstvenim činjenicama, jer, tada nema platforme za kvalitetan razgovor, već samo za nametanje svojeg interesa, bilo kojeg i bilo kako opravdavanog, a što se meni, kao pokušaj „politike sile“, gadi.

Ne bih se složio s vama da nije točno kako je acelularno jednako djelotvorno, a rjeđe izaziva nuspojave. Uistinu ne postoje dva jednako djelotvorna cjepiva protiv hripavca, ali postoje cjepiva čija se zaštitnost međusobno statistički značajno ne razlikuje. I među takvima si treba potražiti šampiona, uz uvjet da je ta zaštitnost dostatna i uz uvođenje svih drugih faktora procjene: sigurnosni profil, cijena, jednostavnost primjene, itd. Jer, evo, i državni epidemiolozi od 1. travnja o.g. doživljavaju da ministar potpisuje program s acelularnim cjepivom od početka do kraja. To je pobjeda svih nas, pogotovo pedijatara koji na ovo čekaju zadnjih 10 godina. Osobno sam, na poslijediplomskom tečaju „Pedijatrija danas“, 4. 12. 1999. o tome govorio u okviru prezentacije „Novosti u cijepljenju“ pred brojnim auditorijem na Klinici za pedijatriju Šalata. Ne znam da li je netko to spominjao prije, no od tada sam siguran da pedijatri o tome govore i to traže.
Ne znam tko vam je prenosio što se zbivalo na simpoziju o cijepljenju 12. o. mj. u Hotelu Westin. Ja sam tamo bio glavom i bradom, i čuo sam još jedan pljesak, baš nakon što sam rekao otprilike ono što sam napisao u gornjem odlomku. Možda griješim što zaključujem „post hoc, ergo propter hoc“, no ipak mi se čini da su pozdravili moje riječi, a ništa protiv nije rekao niti epidemiolog, dr Kaić, koji je od početka do kraja moderirao simpozijem i diskusijom i kod kojeg nisam opazio bilo kakvu značajniju pristranost, unatoč tome što je simpozij bio deklarirano sponzoriran.

29.04.2008. 23:50

Vi: Zašto? Je li cilj cijepljenja djecu zaštiti što bolje ili izbjeći pod svaku cijenu nuspojave (makar bile prolazne).
Ja: Cijepljenje čije se nuspojave približavaju ozbiljnosti samog oboljenja nije nikakvo etičko cijepljenje.

Vi o Pentaximu: Ne znam točan broj. Zar je uopće bitno je li riječ o 2 ili 5 tisuća u kontekstu u kojem sam to spomenuo?
Ja: Ipak bih vas molio točni broj, kada ga znate, i nije korektno da time mašete, a niste ga sposobni izgovoriti.

Vi: Griješite. Nemam pik na pedijatre, kao što sam već ranije napisao. To je Vaš dojam koji ne može biti temeljen na onome što sam pisao, već na Vašoj nadogradnji kojoj ne znam porijeklo (niti ne trebam znati).
Ja: Točno znate o čemu se radi.

Vi: Pročitao sam da se na 5u1 nije prešlo zbog toga što je jednako dobro, već zbog toga što je uvođenje hepatitisa B u dojenačku dob učinilo vrlo kompliciranu provedbu Programa. I da je prelazak s oralnog polija na inaktivirani (još jedna injekcija) učinio program bez 5u1 neprovodivim. Po tome ispada da je to pobjeda "svih nas" putem pritiska na provedbu, a ne putem argumenata o super svojstvima acelularnih kombiniranih cjepiva.
Ja: Konačna će pobjeda, svih nas, biti kada se uvede "6 u 1". Jer, ako je vama zaštita od hepatitisa B ili uvođenje inaktiviranog polio cjepiva učinilo program neprovedivim, očito je da ne znate, ili ne želite znati da postoji cjepivo "6 u 1". A što se tiče hepatitisa B i inaktiviranog polio cjepiva, ona su, npr. u SAD-u uvedena davno prije "6 u 1", kojeg niti sada nema u SAD, a niti danas ne smatraju da je program, po kojem se oni cijepe, neprovediv, unatoč tome što se u dobi do 2 godine cijepe, osim od svega kao i mi, još i konjungiranim pneumokoknim cjepivom, i živim cjepivom za vodene kozice, i, obavezno, protiv gripe, za koju ovdje jedan broj epidemiologa protura da treba dijete pustiti da je samo preboli, "radi boljeg prirodnog imuniteta". I, nije im neprovediv, iako nemaju još niti "5 u 1", a kamo li "6 u 1", a meni se čini da je tako zato što svojoj populaciji, i bez izravne prisile, uspijevaju protumačiti zašto je nešto dobro i koja je cijena prihvaćanja ili neprihvaćanja preporučenih cijepljenja. Kod nas je, izgleda, najvažnije da se udara po pedijatrima, koji to cijepljenje trebaju u najvećoj mjeri provoditi, a onda se neki iščuđavaju kako je program cijepljenja neprovediv. Čestitam.
Inače, sve mi manje ličite na zabrinutog oca, a sve više na nekoga tko ima pik na pedijatre, bez moje nadogradnje.

30.04.2008. 11:35

Još samo dopuna na neodgovoreno pitanje:
pitali ste "Ipak bih vas molio točni broj, kada ga znate, i nije korektno da time mašete, a niste ga sposobni izgovoriti."
Smatram da ne trebam napisati točan broj jer to nije uopće bitno.
Ali, vjerujem da će vam koristiti podatak da se broj doza kreće u onom rasponu koji sam spomenuo ranije (od dvije do 5 tisuća doza).

06.05.2008. 09:55

Poslao sam.

Ako budete imali vremena, molio bih da objasnite nesklad između Vašeg pisanja da amerikanci znaju što rade i što je dobro za njihovu djecu (uključujući višekratne ubode pri jednoj posjeti radi cijepljenja i odbijanje uvođenja kombinacije "6u1" s jedne strane, i Vašeg "svekolikog" preporučivanja cjepiva "6u1" s druge strane. Zar ne bi i njima kalendar bio olakšan da uvedu "6u1"?

07.05.2008. 12:30

Evo, reći ću Vam. Ukratko.
Nije da je svejedno. uvođenjem hepatitisa B u dojenačku dob i prelaskom s OPV-a na IPV, broj injekcija u prvoj godini života bi bio 13.
Zbog toga je odlučeno preći na kombinirana cjepiva. Prelaskom s 5u1 se broj uboda smanjuje na 7, a korištenjem 6u1broj uboda bi se smanjio na 5. Obzirom da prelaskom na bilo koje kombinirano acelularno cjepivo protiv hripavca gubimo na zaštiti od hripavca, potrebno je taj gubitak minimalizirati, tj. smanjiti štetu.
Obzirom da kombinirano acelularno cjepivo koje ima pet pertusis komponenti ima bolju imunogenost Hib komponente od onih koja sadrže dvije ili tri pertusis komponente, a ima i nešto bolju djelotvornost u prve dvije godine života, korištenjem takvog cjepiva je štata od promjene minimalna.
Obzirom da 6u1 postoji samo s acelularnim pertusisom koji sadrži tri komponente, donesena je stručna procjena da smanjenje broja uboda sa 7 na 5 u prvoj godini života (korištenjem 6u1 cjepiva) ne opravdava dodatno smanjenje zaštite od pertusisa u prve dvije godine života i smanjenu imunogenost Hib komponente.
Dakle, riječ je o kompromisu. Svjesnom uvođenju cjepiva koje je niže djelotvornosti od onoga koje je bilo u programu, uz pokušaj minimaliziranja štete. Jer kada se cijepe deseci tisuća djece istim cjepivima iz godine u godinu, čak i minimalne razlike u djelotvornosti će se kroz nekoliko godina pokazati različitim incidencijama bolesti.

08.05.2008. 00:35

Nisam očekivao da se složite s mojim argumentima.
Nisam niti rekao da hep B umanjuje imunogenost Hib-a.
Švedske studije i neki naknadni pregledni članci su dokazali da je Pa5 djelotvorniji od Pa3, a brojne studije pokazuju da je imunogenost Hib komponente bolja u kombinacijama s Pa5 nego u kombinacijama s Pa3. To čak i proizvođači potonjih priznaju. Zašto ne bismo i mi?
No... kada bismo svi jednako tumačili proučeno gradivo, jednako bismo mislili i svi na svijetu bi imali jednake programe cijepljenja. A očito nije tako. Niti nikada neće biti konsenzusa oko takvih pitanja. Ne treba niti inzistirati na konsenzusu. Treba se znati kome je što posao, svatko svoj posao treba obavljati najbolje moguće, a ostali imaju pravo kritizirati.

20.09.2011. 18:10

Poštovani dr Richter,
Majka sam 4-mjesečnog djeteta. Na prošlom cijepljenju cijepljen je Pediacelom, a danas Pentaximom. Da li je to prihvatljivo i ako nije, što trebamo dalje činiti?
Zahvaljujem unaprijed.

23.09.2011. 23:15

Poštovani dr Richter,
Pretpostavljam da trebamo dalje nastaviti s Pentaximom. Molila bih Vas samo potvrdu da li je to tako.
(Znam da u ovom trenutku nemamo 2. mogućnost, ali ako netko dođe HZZO-u s nižom cijenom, i Pentaxim će sigurno biti zamijenjen nečim trećim.)

Također, prema Vašem iskustvu, da li je imunološki odgovor kompromitiran upotrebom 2 različita cjepiva?
(Brinem se kakve posljedice ova situacija ima za moje dijete.)

Zahvaljujem unaprijed.